A vizsgálat célja: az egészségügyi személyzet hemodialízis kezelésben részesülõ betegek terápiás együttmûködésével kapcsolatos befolyásának vizsgálata.

Vizsgálati minta és módszerek: a vizsgálatban összesen 147 hemodializált személy vett részt, akik 789 potenciális vizsgálati alany közül kerültek véletlenszerû kiválasztásra. A vizsgálat leíró jellegû volt, önkitöltõs kérdõíves módszerre épült.

Eredmények: a vizsgálati személyek által értékelt terápiás együttmûködés nehézségei és a terápiás együttmûködés mérésére alkalmazott laboratóriumi mérések között nem volt összefüggés. Ugyanakkor a betegek terápiás együttmûködése és az egészségügyi személyzet-betegek közötti interakciók tekintetében szoros összefüggés adódott (r = 0.342, p < .001). A szérum kálium értékek és az IS használata nem alkalmas az együttmûködõ és nem együttmûködõ betegek megkülönböztetésére.

Következtetések, javaslatok: Az együttmûködõ magatartásra legnagyobb befolyást a beteg kezelõszemélyzettel való kapcsolata gyakorolta. Javasolt a beteg-ápolószemélyzet viszony idõszakos kiértékelése, a terápiás magatartással összefüggõ változók (diétás, folyadékbevitelre vonatkozó önbizalom) ápolási tervbe való beépítése, rutinszerû vizsgálata és fejlesztése.

A probléma ismertetése
Annak ellenére, hogy a gyógyításban használt technológiai fejlõdés rohamos léptekkel halad elõre, és az egyre korszerûbb technológiák eddig nem ismert túlélési lehetõségeket teremtenek számos krónikus betegség kezelésében, a legtöbb krónikus beteg egészségét, életminõségét, és végsõ soron túlélését még mindig az határozza meg, hogy milyen mértékben képesek alkalmazkodni a kezeléssel járó életmódbeli változásokhoz. Ez az alkalmazkodási kérdés különösen élesen vetõdik fel a hemodialízis kezelésben részesülõk esetében, akiknek egyszerre kell elviselniük a kezelés okozta terhelést, a kilengést nem ismerõ diétás és folyadék-megszorítást, és a betegség okozta elváltozások sorát, amelyek pszichés és szociális feszültségek kialakulásához vezetnek. Az egészségügyi személyzet számára az életkilátásokat befolyásoló mellékhatásai miatt különösen fontos a szérum kálium, foszfor, és az interdialitikus súlytöbblet (IS) állandó monitorozása, amelyek régóta használatosak a beteg terápiás együttmûködésének becslésére is. Tekintettel arra, hogy a kezelés drága és a hozzáférésre egyre nagyobb igény jelentkezik, az egészségügyi személyzet joggal fogalmaz meg elvárásokat a betegek terápiás magatartására vonatkozólag. Ezek jelentõs része a táplálkozás és folyadékbevitelre szorítkozik és az említett klinikai paraméterekkel való összhangban mérhetõ. A beteg tehát olyan komplex rendszerben éli életét, amelyben megszorítások és korlátok játsszák a fõ szerepet, elvárásokkal kell szembesülnie nap- nap után, és a normális életvitelt az életfogytiglan vagy a transzplantációig tartó kezelések szakítják meg.

A terápiás elõírások be nem tartása ugyanakkor komoly probléma, becslések alapján a betegek 28-78%-a nem tart be egy vagy több kezelési javaslatot (Tucker, Ziller, Smith, Mars, és Coons, 1991). Ez viszont nemcsak az egyéni állapot súlyosbodásához vezet. Növeli a kezelésre fordított költségeket, csökkenti a sikeres transzplantáció esélyét, és meghiúsíthatja az egészségügyi személyzet kezeléssel kapcsolatos törekvéseit is. Az együtt nem mûködés hosszú távon kimerítheti a családi és társadalmi környezet tartalékait is. A probléma tanulmányozása tehát lényeges kérdés, mivel minden szereplõ érintettsége alapvetõen határozza meg a kezelés kimenetelét.

Eddig számos vizsgálat készült annak eldöntésére, hogy mely tényezõk szerepe kritikus a hemodializált betegek alkalmazkodásában, túlélésében. Demográfiai, szociális, emocionális, és kognitív tényezõk egyaránt felmerültek, mint a jó alkalmazkodó készségért felelõs változók. Ezek a vizsgálatok jórészt a fentiek közül csak egy változót ragadtak ki. German (1988) azonban arra mutatott rá, hogy a terápiás együttmûködés komplex jelenség, azok a vizsgálatok, amelyek a fenti változókat nem interakcióban szemlélik, nem jutnak közelebb az igazsághoz. A jelen kutatás ezt a hiányosságot is igyekezett pótolni egy összetett elméleti modell alkalmazásán keresztül.

Érdekes módon alig került sor annak megértésére, hogy milyen szerepet játszik az egészségügyi személyzet viselkedése a beteg kezeléshez való alkalmazkodásában. Ez azért is érthetetlen, mivel a személyzet fogalmazza meg a beteggel szembeni elvárásokat, és a személyzet tagjai azok, akik õrködnek a felállított kritériumok betartásán. Befolyásuk tehát döntõ lehet, nem beszélve arról, hogy az ápolószemélyzettel a betegek heti legalább 12 órát töltenek el, ami elégséges idõt teremt a beteg és ápoló közötti kölcsönhatásra. Azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, krónikus betegségrõl lévén szó, hogy a betegek újra és újra ugyanazon személyzet tagjaival kerülnek kölcsönhatásba az ismétlõdõ kezelések során. Erre az interakcióra tehát érdemes megkülönböztetett figyelmet fordítani.

A fentiekhez hasonlóan kevés figyelmet fordítottak annak tanulmányozására, hogy a diéta és folyadékbevitel betartásában van-e megfelelõ önbizalma a betegnek. Bár számos területen bizonyított, hogy az önbizalom szerepe jelentõs kérdés a kezeléshez való alkalmazkodásban, a dialízis kezeléssel kapcsolatos kutatásokban ez a tényezõ még nem jutott fõ szerephez.

Végül meg kell említeni a beteg együttmûködési készségének mérésére alkalmazott módszerekkel kapcsolatban megfogalmazott hiányosságokat. Eddig elfogadott nézett szerint laboratóriumi mérésekkel (se K, se P, és IS) igazolni lehet, hogy a beteg megfelelõen betartja a diétáját és folyadékbevitelét. Megemelkedett szérum elektrolit szint és többletsúly árulkodó jelei a diéta és folyadékkorlát átlépésének. Ezekkel a mérésekkel és az azokból levonható következtetésekkel szemben azonban egyre erõsebb kritika fogalmazódik meg. Az ápolási gyakorlatban történõ alkalmazásuk tehát kiértékelésre vár, amint azt Meleis (1991) is megjegyzi: "még abban az esetben is, ha az ápolók kénytelenek a medicinális tudás alapján tevékenykedni, annak vizsgálata, hogy a medicinális felfogás hogyan illeszthetõ össze az ápolás eredeti küldetésével és funkciójával, továbbra is figyelmet és vizsgálódást érdemlõ kérdés marad." (p. 158).

A vizsgálat célja
Az itt közölt vizsgálat annak megállapítására törekedett, hogy milyen befolyást gyakorol az egészségügyi személyzet magatartása hemodialízis kezelésben részesülõ betegek terápiás együttmûködésére. A vizsgálat további célja annak eldöntése, hogy laboratóriumi mérésekkel igazolható-e hemodialízis kezelésben részesülõ egyének terápiás együttmûködése.

A vizsgálatban alkalmazott elméleti modell
A vizsgálat elméleti hátterét a Glasgow (1991) által vázolt modell alkotta. Ez a modell az eddigi kutatások során felmerült tényezõket rendszerezi egységes egészbe (1. ábra). Központi eleme az a "ciklus", amely a beteg terápiás együttmûködésére, a kezelési eredményekre, és a beteg-egészségügyi személyzet közötti kölcsönhatásra épül. Erre a három tényezõre a pszichoszociális, a társadalmi/környezeti, és biológiai faktorok csoportja különbözõ mértékben hat. A modell alapfeltevése, hogy a kezelési eredmények észlelése az egészségügyi személyzet értékelését a beteg együttmûködésérõl befolyásolja. Ez visszahat a beteg és a személyzet viszonyára, ami viszont a kezelési eredmények változásában érhetõ nyomon. Ez a ciklus a jelen vizsgálatban is kiértékelésre került.

Fogalmi definíciók

Terápiás együttmûködés
Terápiás együttmûködés azt a viselkedést jelenti, amelynek során az egyén támogat és követ egy eszmét vagy személyt (vagy ragaszkodik hozzájuk), illetve az egyén követi az e személy által megfogalmazott javaslatokat, eleget tesz a megfogalmazott elvárásoknak (Buchmann, 1997). A terápiás együttmûködés a jelen tanulmányban a beteg azon magatartását jelenti, amely a kezelési utasítások betartására irányul. A terápiás együttmûködés nehézségeit az Adherence to Medical Recommendations Questionnaire (AMRQ) mérte.

Depresszió
A depresszió egy szimptóma, amelyet nyugtalanság, alacsony önértékelés, fokozott bánat és szomorúság, illetve kilátástalanság, tehetetlenség jellemez (McDougall, 1991). Kísérõje még az apátia, az önsajnálat, és az elhagyatottság is. A depressziót a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) mérte.

Diétás önbizalom
A diétás önbizalom a jelen tanulmányban a beteg azon megítélését és várakozását jelenti, amely szerint egy adott szituációban bizonyos mértékig képes a diétás elõírásainak megtartására. A diétás önbizalmat a Situation Based Dieting Self-Efficacy Scale (SDS) mérte.

Beteg-egészségügyi személyzet közötti kölcsönhatás
A beteg-egészségügyi személyzet közötti kölcsönhatást az itt bemutatott vizsgálatban a személyzet által betegségrõl, kezelésrõl nyújtott információk mennyisége, érthetõsége, a személyzettel való könnyû kommunikáció, és a személyzet törõdése jellemezte. A két csoport közötti kölcsönhatást a Patient Reactions Assessment (PRA) mérte.

Kezelési eredmények
Kezelési eredmények alatt a betegek dokumentációjából származó se K, se P, és IS értékeket értjük.

Hipotézisek
A vizsgálatban négy fõ hipotézis igazolására történt kísérlet. Ezek az alábbiak:

• A beteg terápiás együttmûködésének nehézségei és a beteg-egészségügyi személyzet kölcsönhatása között szignifikáns összefüggés található.
• Azok az egyének, akik kezelési eredménye eltérõ (se K, se P, és IS), megkülönböztethetõk terápiás együttmûködésük, diétás önbizalmuk, depressziójuk, és a személyzettel való kölcsönhatásuk alapján.
• Azok az egyének, akik terápiás együttmûködése eltérõ, megkülönböztethetõk diétás önbizalmuk, depressziójuk, és a személyzettel való kölcsönhatásuk alapján.
• A személyzettel való kölcsönhatás, a diétás önbizalom, és a nõi nemhez való tartozás elõre jelzi a terápiás együttmûködés mértékét.

Irodalmi áttekintés
Hazai szakirodalom, amely hemodializált betegek és az egészségügyi személyzet közötti viszonyt vizsgálta volna eddig nem jelent meg. A nemzetközi szakirodalom is viszonylag kevés utalást tartalmaz ebben a témakörben. A korai munkák közül Moore (1972) és Reischmann és Levy (1972) jegyzik meg elõször, hogy a hemodializált betegek életében felhalmozódott frusztráció kifejezésének egyik módja a kezelési utasítások be nem tartása, amelyet az ápolószemélyzet nehezen tud kezelni. Ráadásul Wertzel, Vollrath, Ritz és Ferner (1977) szerint az ápolók erõsen domináns szerepben vannak a dializált betegekkel szemben, méréseik szerint nem ritka az agresszív tendencia sem az ápolók részérõl. A betegek viszont több kooperációt és megértést várnának.

A betegség súlyosságának megítélése is elválaszthatja a beteget és ápolóját egymástól. McCauley, Lowery, és Jacobsen (1992) tanulmányában az ápolók az esetek 32%-ban rosszabbnak ítélték betegük állapotát, mint maguk a betegek. Boyer és munkatársainak (1996) vizsgálata is hasonlóan arra hívja fel a figyelmet, hogy minél nagyobb az egyet nem értés az orvos és a beteg között a diabetes kezelését illetõen, annál nagyobb vércukor kilengéseket lehet regisztrálni a betegeknél. A beteg-orvos kapcsolatot tanulmányozva DiMatteo, Sherbourne, Hays és munkatársai (1993) arra a következtetésre jutottak, hogy az orvos betegnek szánt figyelme egyenes arányosságban áll a beteg terápiás magatartásával. Azok a betegek, akikre az orvos kevés idõt szánt, kevésbé tartották be az elõírásokat. Cameron (1996) szerint is az orvos optimizmusa és terápiába vetett hite fokozta betegei együttmûködõ készségét. Azok a betegek viszont, akiket nem kooperáló típusként jellemeztek a személyzet tagjai, a valóságban sem bizonyultak együttmûködõnek. Roter, Hall, Mersica és munkatársai (1998) által készített meta analízis összefoglalóból az is kiderül, hogy az orvosok kommunikációs magtartása közvetlen befolyással bír a beteg kooperáció felett. A bizalom hiánya azonban ellenségessé teszi a beteget környezetével szemben, ami kiinduló pontja lehet a kezelést elutasító magatartásnak.

Érdekes Tucker (1981) munkája is, amelyben dializáló ápolók betegekkel kapcsolatos érzéseit vizsgálta. Megállapította, hogy az ápolók által jobban kedvelt betegek jobban alkalmazkodtak a terápiához. Fordítva is érvényes volt a megállapítás, a jobban együttmûködõ betegeket a személyzet mindig is jobban kedveli. Ugyanakkor Tucker és munkatársai (1991) egy késõbbi tanulmányukban nem találtak összefüggést a dializált betegek felé irányuló pozitív/negatív érzések és az ápolók verbalitása (dicséret/megrovás) között. Az ápolók érzelmi hozzáállása a klinikai eredményeket sem befolyásolta (se K, se P, és IS nem változott).

Mindezek a tanulmányok világossá teszik, hogy a kezelõszemélyzet beteghez való viszonya befolyásoló tényezõ, de anomáliák léteznek. Nem teljesen egyértelmû, hogy a terápiás utasítások betartása és a kezelési eredmények (szérum elektrolitok) valamint a személyzet magatartása között van-e érdemi összefüggés, és ha igen, az milyen jellegû. Valószínûnek látszik azonban, hogy pozitív hozzáállás kedvezõbb kezelési eredményekhez és terápiás együttmûködéshez vezet. A jelen tanulmány egyik célja ennek megállapítása volt.

Vizsgálati minta és módszerek
A kutatás vizsgálati alanyai az EuroCare hálózat 11 megyei nephrológiai központjából véletlenszerûen kerültek kiválasztásra. Összesen 789 gondozott személy felelt meg a beválasztás kritériumainak, akik közül végül 147 személy került a vizsgálatba. Azok a személyek vehettek részt a vizsgálatban, akik 1) 18. életévüket betöltötték; 2) legalább 6 hónapja álltak heti 3-szor 4 órás krónikus hemodialízis kezelés alatt; 3) nem volt reziduális vesefunkciójuk; 4) nem voltak diabetikus betegek; 5) magyar állampolgársággal rendelkeztek. Kiegészítõ feltételként szerepelt legalább 1.4m² felületû kapilláris használata, 2mmol/l kálium taralmú bikarbonátos kezelés, és kb. 250ml/min. sebességû vérpumpa fordulatszám.

Annak érdekében, hogy minél szélsõségesebb magatartást tükrözõ csoportokat kapjunk, a vizsgálatba elsõsorban azokat választottuk be, akik se K értéke vagy £ 5.5 mmol/l vagy ³ 6.5 mmol/l volt. Ugyanígy az IS tekintetében azok kerültek elõnybe, akik 48 óra alatt felgyülemlett súlytöbblete vagy £ 2500 ml vagy ³ 3500 ml volt. Mivel a nemzetközi gyakorlatban is igen eltérõ felfogás alakult ki a tekintetben, hogy mi számít elfogadható határértéknek, a jelen helyzetben ezek a határértékek a minta eloszlásának alapján lettek meghatározva.

A vizsgálati alanyokat kezelésünk napján arra kértük, hogy akár önmaguk, akár az ápolószemélyzet egy tagjának segítségével töltsék ki a kérdõíveket. A kérdõívek névtelenek voltak, az intézménytõl és a válaszadóktól elõzetes írásbeli beleegyezést kértünk a részvételre. A négy kérdõív mellett demográfiai adatlapot is kitöltettünk a válaszadókkal. A kérdõívek fordítása nyelvi lektorral történt. A statisztikai analízisek az SPSS for Windows programcsalád 8.0 verziószámú szoftverjével készültek. A statisztikai elemezések eredményeinek elfogadására 5%-os hibahatárt választottunk.

Kérdõívek
CES-D (depresszió skála). Önkitöltõs kérdõív, amely klinikai depresszió kimutatására is alkalmas. Húsz kérdésére 0-tól 3-ig terjedõ értékelés alapján 0 és 60 pont közötti összpontszám számítható. Magasabb pontszámok súlyosabb állapotot jeleznek. A kérdõív vizsgálatban mutatott megbízhatósága (Cronbach a) 0.95 volt.

SDS (diétás önbizalom skála). 25 kérdésbõl álló önkitöltõs teszt, amely étkezési szituációtól függõen vizsgálja a beteg önmegtartóztatási képességét (önbizalmát) diétájának megtartásában. A válaszok 0 és 100% között adhatók (0% = önbizalom hiány, 100% = maximális önbizalom), az elérhetõ maximális pontszám 2500. Magasabb pontszám nagyobb önbizalmat jelöl. A megbízhatóság mértéke 0.95 volt.

PRA (beteg-személyzet kölcsönhatás). Három különálló alskálából felépülõ, egyenként 5 kérdéses (összesen 15 kérdéses) teszt. Az egyes skálákon elérhetõ pontszám 5 és 35 között változik, a teljes skálán 15 és 105 pont közötti eredmény éretõ el. A három skála a beteg és a személyzet közötti kapcsolat minõségét az alábbiak szerint méri: információnyújtás, gondoskodó magatartás, és kommunikáció. Magasabb pontszám kedvezõbb kölcsönhatást jelent. A megbízhatóság 0.90-es értéket mutatott.

AMRQ (terápiás együttmûködés nehézségei). Öt kérdésbõl álló teszt, amelyen válaszok 1 és 6 pont közötti értéktartományban adhatók. Az elérhetõ pontszám 0 és 30 között mozog, magasabb pontszám jobb terápiás együttmûködést (kisebb nehézségeket) jelent. A kérdõív megbízhatósága 0.86 volt.

Eredmények
A vizsgálati minta demográfiai adottságait az 1. táblázat mutatja be. A kezelés kimenetelét meghatározó laboratóriumi eredményekrõl a 2. táblázat tájékoztat. A 2. táblázatból kitûnik, hogy a szérum foszfát értékek szórása nagyon alacsony volt, ami további statisztikai elemzésekben való használatát erõsen korlátozta. Ennek következtében csak a szérum kálium és az interdialitikus súlytöbblet értékekkel végzett számítások kerülnek bemutatásra. Ahhoz, hogy a második és harmadik hipotézis megválaszolható legyen, kategóriákat kellett képezni a se K, az IS, és a terápiás együttmûködés skálán elért pontszámok figyelembe vételével. Ez az ún. kvartilisek (a kapott eredmények 4 egyenlõ részre osztása) kialakításával történt meg (3. táblázat). A vizsgálati személyek elért eredményei alapján így négy csoport alakult ki, amelyek az összehasonlító elemzésekben kerültek felhasználásra.

Box M próba = csoportok közti egyenlõ variancia teszt.
ns = különbség nem szignifikáns. 3. táblázat - Csoport kvartilisek

A négy kérdõívre adott válaszok eloszlását a 4. táblázatban találhatjuk. A terápiás együttmûködéssel kapcsolatos kérdõíven a válaszadók által elért átlag 21.6 pont - figyelembe véve, hogy a maximum 30 pont - azt mutatja, hogy az eredmények pozitív irányba tolódtak el (ezt egy egymintás K-S próba is igazolta: z = 1.69, p < 0.001). Mivel magasabb pontszám jobb együttmûködést jelent, a jelen minta kevés nehézséget észlelt a terápia követésében. Az egészségügyi személyzettel való kölcsönhatás tekintetében már nem ilyen jó a helyzet. Az elért átlagos 67.2 pont jóval elmarad a Galassi (1992) által 197 daganatos betegen végzett vizsgálat eredményeitõl (átlag = 88.2, SD = 12.8). Ez a viszonylag nagy pontkülönbség arra hívja fel a figyelmet, hogy a jelen vizsgálat résztvevõinek kevésbé volt kedvezõ a személyzettel kialakított viszonya.

A diétás önbizalom átlag pontszámát (1413.0) csak a Stotland és munkatársai (1991) által felállított ponthatárok alapján tudjuk kiértékelni. Javaslatuk szerint 1420 pont alatt az önbizalom alacsonynak, 1820 pont felett pedig magasnak tekinthetõ. A jelenlegi 1413 pont tehát azt mutatja, hogy a betegek önbizalma diétájuk betartásában változatos étkezési szituációk esetében igen alacsony volt.

A depresszió skálán elért átlag 32.6 pont továbbra is figyelemfelkeltõ. Radloff (1977) vizsgálataiban a normál populáció csak 9.3 pontos átlag értéket ért el szemben azokkal, akik depresszió gyanújával kerültek kórházi gyógykezelésre. Ugyanezen kérdõíven az õ átlaguk 39.1 pont volt. Ebben az esetben a minta a klinikai depresszió jeleihez áll közelebb.

Hipotézisek
Az elsõ hipotézisre a választ az 5. táblázat szolgáltatja. A terápiás együttmûködés nehézségei és a beteg-személyzet kölcsönhatása között egyértelmûen szignifikáns pozitív korrelációt mutathatunk ki (r = 0.34, p < 0.001). Vagyis a személyzet és a beteg kedvezõ kölcsönhatása elõsegíti a jobb terápiás együttmûködést. Ez egyúttal az egyes számú hipotézis megerõsítését jelenti. Ugyanakkor az elméleti modellben vázolt összefüggésrendszer másik tagjával (kezelési eredmények) érdemi kapcsolatban a beteg-személyzet közötti viszony nem áll. Ez az eredmény viszony a modellben vázolt ciklikusságot nem erõsíti meg.

Ugyanakkor a modellnek megfelelõen negatív korreláció jelentkezett a depresszió és a beteg-személyzet viszony között (r = -0.28, p < 0.001). Vagyis, minél jobban gondoskodik (emocionális értelemben is) a személyzet a betegrõl, annál kevésbé alakul ki a depresszió tünete (és fordítva). Ez az összefüggés azonos erõsséggel lép fel a depresszió és a terápiás együttmûködés nehézségei között is (r = -0.28, p < 0.001). Azaz, minél kevésbé deprimált a beteg, annál könnyebbnek érzi a kezeléssel való együttélést (és ismét fordítva).

Végezetül ugyancsak fontos, hogy a diétás önbizalom és a terápiás együttmûködés nehézségei is pozitívan korreláltak (r = 0.23, p < 0.001). Ez azt mutatja, hogy a magasabb önbizalom kedvezõbb kezeléssel való együttélést eredményez.

dial. kez. = elsõ dialízis kezelés óta eltelt idõ; beteg.-szem. = beteg-személyzet kölcsönhatás; depr. = depresszió;
ter. egy. = terápiás együttmûködés; és diétás = diétás önbizalom.
* p < 0.05. ** p < 0.001., egyoldali. táblázat - Korrelációs együtthatók az egyes változók között.

A második számú hipotézis esetében multivariáns varianciaanalízist (MANOVA) végeztünk a 3. táblázatban bemutatott csoportok segítségével. Külön elemzés készült a se K és az IS csoportokra. Mindkét esetben nem szignifikáns eredményt kaptunk (F_seK = 1.19, p = 0.289 és F_IS = 1.17, p = 0.307), ami a második számú hipotézis elutasítását jelenti. Az eredmény azonban lényeges, sem a kálium, sem a súlytöbblet nem bizonyult megfelelõnek arra, hogy elválassza egymástól az eltérõ személyiséggel rendelkezõ alanyokat. Mivel a kálium értékek egyetlen változóval sem korreláltak (lásd 5. táblázat), használatuk kérdéses lehet annak megítélésére, hogy a beteg betartja-e kálium szegény étrendjét. A két fiziológiai tényezõ (se K és IS) és más pszichés, viselkedésbeli faktorok közötti kapcsolat nem látszik megalapozottnak.

A harmadik számú hipotézis tekintetében részlegesen megerõsítõ választ adhatunk. Ha a terápiás együttmûködés nehézségeire adott válaszokból kialakított csoportok közötti eltérést vizsgáljuk, szignifikáns (F = 3.513, p < 0.001) különbségeket találunk a depresszió (F = 5.101, p < 0.002) és a beteg-személyzet közötti viszony tekintetében (F = 6.109, p < 0.001). A diétás önbizalom azonban nem különbözött az eltérõ csoportok esetében. Scheffé típusú post hoc statisztikai próbák után az eltérés mindkét esetben az 1-2 valamint 1-4 csoportok között jelentkezett. Ez viszont arra mutat, hogy szemben a kezelési eredmények (se K és IS) gyakorlati hasznával, a terápiás együttmûködés skála alkalmas lehet arra, hogy pl. az enyhén és súlyosan deprimált személyiségeket szétválassza. (Másképpen fogalmazva: alacsony terápiás együttmûködés pontszám magasabb depresszió pontértékkel párosul és fordítva.) Ezért a kérdõív a gyakorlatban diagnosztikus eszközként felhasználhatóvá válhat.

Végül a negyedik számú hipotézis igazolására hierarchikus regresszió analízist végeztünk 5 lépésben. A 6. táblázat az utolsó lépés utáni eredményeket mutatja. A szignifikáns regressziós modell (F = 5.04, p < 0.001) összességében 18% magyarázatot nyújtott a terápiás együttmûködés kialakulására. Ehhez a diétás önbizalom 4.7%-al, a depresszió 3.6%-al, és a beteg-személyzet kölcsönhatás 5.9%-al járult hozzá. Az ún. regressziós koefficiensek (táblázati b érték) vizsgálata azt mutatja, hogy csak a fenti három változó volt szignifikáns ebben a modellben (táblázati sig. T érték). Az egymásközti relatív fontosságra utaló b értékek tanulmányozása alapján láthatjuk, hogy a legfontosabb szerepe a beteg-személyzet közötti viszonynak van (b = 0.26) a terápiás együttmûködés kialakításában (megerõsíti az elsõ hipotézist is), majd a diétás önbizalom (b = 0.23) és a depresszió (b = -0.20) következik. Felhasználva a táblázatból a b regressziós koefficienseket, megalkothatjuk a teljes regressziós egyenletet az alábbi módon:

Terápiás együttmûködés = (16.8) konstans - (0.07) életkor + (0.97) nem - (0.06) dialízisen eltöltött idõ - (0.05) IS + (0.22) se K + (0.11) beteg-személyzet kölcsönhatás - (0.87) depresszió + (0.03) diétás önbizalom. Az egyenletet az alábbiak szerint lehet értelmezni: ha minden más változót konstansként tartunk az egyenletben, és a diétás önbizalom skálán a válaszadó pl. 1000 ponttal magasabb értéket jelölne be, akkor a terápiás együttmûködés pontszáma 27-el növekedne (értsd: 1000 x (0.027) = 27). Ha figyelembe vesszük, hogy a terápiás együttmûködés nehézségei kérdõíven az elérhetõ pontszám maximum 30, akkor egy 1000 pontos diétás önbizalom növekedés (feltéve, hogy a kérdezett elõzõleg 3 pont terápiás együttmûködést mutatott) maximális együttmûködést eredményezne a beteg részérõl. Ennek viszont kritikus jelentõsége lehet egy terápiás együttmûködés fejlesztését célzó ápolási beavatkozás megtervezése során. Azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy 1000 pont diétás önbizalom változás a jelenleg átlag 1413 ponttal rendelkezõ beteget közel maximális önbizalommal ruházná fel.

Hasonlóan a fenti példához, ha a beteg a személyzettel való viszonyát 10 ponttal többre értékelné (és újfent minden más egyéb változót konstansnak veszünk), akkor terápiás együttmûködésének pontszáma 1.1 ponttal emelkedne (értsd: 10 x (0.11) = 1.1). Mivel magasabb pontszám jobb terápiás együttmûködést jelent, a kedvezõbb beteg-személyzet kölcsönhatás befolyásoló szerepe itt is tetten érhetõ.

Megbeszélés
A jelen vizsgálat kísérletet tett annak tisztázására, hogy a beteg és az egészségügyi személyzet közötti kölcsönhatás befolyásolja-e a betegek terápiás együttmûködését. Az elsõ és negyedik hipotézisek vizsgálata egyértelmûen választ adott erre a kérdésre. A kezelõszemélyzet szerepe tehát kritikus abban, hogy a beteg milyen fokú nehézségként érzékeli a terápiával való együttmûködést, de ennek az együttmûködésnek - amint azt a vizsgálat további részei is megmutatták - közvetlen nem objektív mérõje a kezelési eredmény (se K és IS). Azaz, igen magas együttmûködési készség esetén is jelentkezhetnek kirívóan magas elektrolit vagy súlytöbblet értékek és fordítva. Mivel a kezelési paraméterek a jelen kutatásban sem mutattak összefüggést a beteg magatartásának mérésére alkalmazott skálák bármelyikével, feltételezhetõ, hogy a pszichés megnyilvánulások nem egyértelmûen kontrollálhatók a vitális paraméterekkel való összevetéssel. Ugyanakkor olyan ápolási beavatkozások, amelyek a beteg-ápoló-család közös bevonásával kezdeményezték a beteg terápiás devianciájának felszámolását, igen sikeresnek mutatkoztak (Tucker, 1989). Ami arra hívja fel a figyelmet, hogy a beteg-személyzet kapcsolaton túl a beteg-család viszonyát sem szabad kifelejteni vizsgálódásunk körébõl. Összességében az ápolásnak kritikusan kell szembenéznie önmagával a betegekkel való kommunikáció és gondoskodás terén. Az értékes önvizsgálat esetleg a megoldás megtalálásában is elõbbre visz.

Mindenképpen érdekes a diétás önbizalom nagyfokú szerepe a terápiás együttmûködés kialakításában. A diétás önbizalom a dialízis kutatásokban eddig nemzetközileg sem volt tanulmányozott kérdés, ezért is értékesek ezek az új adatok. Bíztató, hogy a magasabb diétás önbizalom jobb alkalmazkodáshoz vezet, ez a képesség a terápiás együttmûködés fejlesztésének kulcsa lehet. Szintén új ismeret a diétás önbizalom és a dialízis kezelésen töltött idõ hosszának összefüggése. Ez utóbbi azt sejteti, hogy minél hosszabb ideje áll kezelés alatt a beteg, annál nagyobb önbizalma lesz diétás elõírásainak betartásában. Erre talán az szolgál magyarázatul, hogy bizonyos idõ elteltével a beteg megtanulja és megérti betegségének, kezelésének korlátait, képessé válik a betegséghez igazodó önszabályozásra. Ahhoz, hogy a diétás önbizalom szerepét teljességében megértsük, további kutatások szükségesek.

A terápiás együttmûködés nehézségeit mérõ skála a klinikai gyakorlat hasznos eszközévé is válhat. Ebben a kutatásban sikerült megmutatni, hogy képes reálisan felmérni a terápia követésének problémáit, és jól használható bizonyos tulajdonságok elkülönítésében (pl. kis terápiás együttmûködési készség, magas depresszió). Bár azt sem szabad elfelejteni, hogy a betegek gyakran hajlamosak túlértékelni erõfeszítéseiket, különösen, ha tudják hogy milyen eredményt várnak tõlük. Éppen ezért a személyes tapasztalat alapján gyûjtött információk továbbra is elemi részei a betegrõl kialakított képnek. Ennek ellenére, ez a pár kérdéses teszt az ápolási anamnézis felvételekor és az ápolási terv elkészítésében jelentõs szerep juthat. Ahhoz, hogy fel tudjuk mérni, vajon betegünk teljesíteni tudta-e a közép és hosszú távú ápolási tervünk stratégiai részét (kielégítõ terápiás együttmûködés), szükségünk van arra az eszközre is, amely segít lemérni, megfoghatóvá tenni a beteg eredményeit. Erre pusztán elektrolit egyensúlyok elemzése nem elegendõ.

Talán érdemes röviden arra is utalni, hogy a jelen kutatásban résztvevõ egyének esetében klinikai depresszió közeli tüneteket észleltünk. A depresszió, amelynek fiziológiai, pszichés, és társadalmi komponensei együttesen sújtják a beteget, még mindig magas elõfordulást mutat. Türelmet, idõt, és szakember (pszichológus vagy pszichiáter) beavatkozását igénylõ kérdéssel állunk szemben. A depresszió megszüntetésében kis lépés lehet, ha az ápolás felvállalja a depresszió mérését is, erre a jelen vizsgálatban használt kérdõív is kiváló eszköz lehet. De hadd említsem meg Hatalyák (2000) tanulmányát is, aki a mentális állapot felméréséhez mutatott be ápolói szemszögbõl praktikus kérdõívet.

A demográfiai változók szerepe azonban elmaradt a várakozásoktól. A jelen vizsgálatban nem sikerült kimutatni érdemi különbséget a két nem magatartása között, noha a nõk terápiás együttmûködése egyes felmérések szerint jobb (Bame, Petersen, és Wray, 1993). Ugyancsak meglepõ, de a hemodialízis kezelésben eltöltött hónapok száma sem állt összefüggésben a terápiás együttmûködéssel. Elõzetes irodalmi adatok kevés útmutatást nyújtanak ebben a kérdésben, mivel a szerzõk legalább fele pozitív, míg másik fele negatív összefüggést talált e két tényezõ között. Az életkori sajátosságokat sem sikerült igazolni. Gonsalves-Ebrahim, Sterin, Gullede és munkatársaik (1987) egyértelmûen arra mutattak rá, hogy a fiatalabb betegek terápiával történõ együttmûködése jóval alacsonyabb az idõsebb betegekénél. Ilyen irányú összefüggést ebben a kutatásban nem sikerült feltárni.

A klinikai eredmények tekintetében - eddig nem igazolt - ténnyel kerülünk szembe. Minél hosszabb ideje áll a beteg dialízis kezelés alatt, annál magasabb interdialitikus súllyal kell számolni. Könnyen elképzelhetõ, hogy ennek a kérdésnek a magyarázata hasonló a coping (stresszel való megbirkózás) esetében tapasztalt "kifáradással". A beteg hosszantartó együttmûködése csak egy véges pontig lehetséges, minél távolabb kerülünk az elsõ erõfeszítésektõl, annál kevésbé válik tarthatóvá a kooperáció? Erre a kérdésre további kutatásokból remélhetünk választ.

A fenti anomáliák oka többféle módon magyarázható. Elsõsorban azonban arra kell visszautalni, hogy a mintaválasztás szempontjai erõsen korlátozták a beválasztott egyének tulajdonságait és homogenizálták a mintát. Így elõfordulhat, hogy egyes jelenségek inkább csak a mintának tulajdoníthatók, heterogénebb minta esetén más eredményekre jutnánk.

Néhány szót kell még szólni a tanulmány egészét összefogó elméleti modellrõl. Amint az látható volt, a modell bizonyos részei kiválóan használhatók a terápiás együttmûködés tanulmányozására. Komplexitásánál fogva viszont nehéz egyszerre tesztelni minden dimenzióját. A jelen kutatásból is kimaradt pl. az életminõség meghatározása (vagy pl. a társas támogatás mérése, utóbbi oka, hogy ennek a faktornak nemzetközileg is kimerítõ irodalma van, pozitív befolyása közismert), amely valószínûleg színesíthette volna az eredményeket.

A modell központi eleme, a "ciklikusság" létezése nem volt egészében bizonyítható. Egyes részei között a kapcsolat fennáll, de a beteg-személyzet közötti kölcsönhatás nem állt összefüggésben a kezelési eredményekkel (se K és IS). Ennek több oka is lehet. A választott minta (nem elég heterogén) tulajdonságai olyanok voltak, amelyek nem tették lehetõvé az összefüggés kimutatását. Elképzelhetõ, hogy a kezelési eredmények definiálása (se K és IS formájában) nem fejezte ki a modell alkotójának eredeti elképzelését (annak ellenére, hogy a két paraméter a terápiás együttmûködés klinikai definíciója a dialízisben). Mindenesetre ígéretes elméleti keretet ad krónikus betegségekkel kapcsolatban felmerülõ terápiás alkalmazkodási problémák tanulmányozásához, további kutatásokhoz feltétlen ajánlható.

Következtetések, javaslatok
A jelen vizsgálatban használt laboratóriumi mérések alkalmatlanok voltak a terápiás együttmûködés megítélésére. Ugyanakkor a betegek által értékelt terápiás együttmûködés nehézségei jól elhatárolják egymástól az együttmûködõ és nem együttmûködõ egyéneket. Az együttmûködõ magatartásra legnagyobb befolyást a beteg kezelõszemélyzettel való kapcsolata gyakorolta, minél jobb volt ez a viszony, annál könnyebb volt a betegnek a terápiás elõírásokhoz való alkalmazkodás. A diétás önbizalom mértéke is meghatározó tényezõje volt az együttmûködõ magatartásnak. A fentiekre való tekintettel javasolt a beteg-ápoló-személyzet viszony idõszakos kiértékelése valamint a terápiás magatartással összefüggõ változók (diétás, folyadékbevitelre vonatkozó önbizalom) ápolási tervbe való beépítése, rutinszerû vizsgálata és fejlesztése.

A vizsgálat korlátai
A vizsgálat lényeges korlátja volt a vizsgálati személyek beválasztási kritériuma. A megadott feltételek nem tették lehetõvé megfelelõen heterogén minta kiválasztását, ami az eredmények általánosíthatóságát korlátozza. Továbbá a végleges minta kialakításakor figyelembe vett laboratóriumi határértékek tovább szûkítették a minta heterogenitását, valamint az önkényesen kialakított határértékek eltérhetnek az egyes kezelõ intézmények gyakorlatától.

A statisztikai elemzések tekintetében gondot okozott a konvencionálisnál kisebb statisztikai erõ (0.67 és 0.73). Ez viszont a helyes statisztikai következtetések levonását befolyásolhatta. Módszertani szempontból az önkitöltõs kérdõívek alkalmazása jelenthet gondot, de a kérdõívek megbízhatósága ez ellen szól.

Végül fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a tanulmány rövid idõtartama nem tette lehetõvé a betegek magatartásának hosszú távú vizsgálatát, így az eredmények egy alkalommal történt megfigyelésre támaszkodnak.

Irodalom
1, Bame, S. I., Petersen, N., & Wray, N. P. (1993). Variation in hemodialysis patient compliance according to demographic characteristics. Social Science Medicine, 37, 1035-1043.
2, Boyer, B. A., Lerman, C., Shipley, T. E. et al. (1996). Discordance between physician and patient perceptions in the treatment of diabetes mellitus: a pilot study of the relationship to adherence and glycemic control. Diabetes Educator, 22, 493-499.
3, Buchmann, W. F. (1997). Adherence: a matter of self-efficacy and power. Journal of Advanced Nursing, 26, 132-137.
4, Cameron, C. (1996). Patient compliance: recognition of factors involved and suggestions for promoting compliance with therapeutic regimens. Journal of Advanced Nursing, 24, 244-250.
5, DiMatteo, M. R., Sherbourne, C. D., Hays, R. D. et al. (1993). Physicians' characteristics influence patients' adherence to medical treatment: results from the medical outcomes study. Health Psychology, 12, 93-102.
6, Galassi, J., Schanberg, R., & Ware, W. B. (1992). The patient reactions assessment: a brief measure of the quality of the patient-provider medical relationship. Psychological Assessment, 4, 346-351.
7, German, P. S. (1988). Compliance and chronic disease. Hypertension, 11 (Suppl. 2), 56-60.
8, Glasgow, R. E. (1991). Compliance to diabetes regimens. Conceptualizations, complexity, and determinants. In Cramer, J. A. & Spilker, B. (Eds.), Patient compliance in medical practice and clinical trials (pp. 209-224). New York: Raven Press.
9, Gonsalves-Ebrahim, L., Sterin, G., Gullede, D., Gipson, W. T., & Rodgers, D. A. (1987). Noncompliance in younger adults on hemodialysis. Psychosomatics, 28, 34-41.
10, Hatalyák, B. (2000). A módosított "Mini Mental State" teszt felvételének néhány gyakorlati szempontja az ápoló szemével. Nõvér, 13 (2), 6-11.
11, McCauley, K. M., Lowery, B. J., & Jacobsen, B. S. (1992). A comparison of patient/nurse perceptions about current and future recovery status. Clinical Nurse Specialist, 6, 148-152.
12, McDougall, G. J., Jr. (1991). An exploratory study examining the interactions between depression, health status, memory-efficacy, and selected demographic variables with the metamemory of older adults. Unpublished doctoral dissertation, University of Texas at Austin, Austin.
13, Meleis, A. M. (1991). Theoretical nursing: development and progress (2^nd Ed.). Philadelphia: J. B. Lippincott.
14, Moore, G. L. (1972). Nursing response to the long-term dialysis patient. Nephron, 9, 193-199.
15, Radloff, L. S. (1977). The CES-D scale: a new self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measures, 1,
385-401.
16, Reischman, F. & Levy, N. B. (1972). Problems in adaptation to maintenance hemodialysis. Archives of Internal Medicine, 130, 859-865.
17, Roter, D. L., Hall, J. A., Merisca, R. et al. (1998). Effectiveness of interventions to improve patient compliance. A meta-analysis. Medical Care, 36,
1138-1161.
18, Stotland, S., Zuroff, D. C., & Roy, M. (1991). Situational dieting self-efficacy and short-term regulation of eating. Appetite, 17, 81-90.
19, Tucker, C. M. (1989). The effects of behavioral intervention with patients, nurses, and family members on dietary noncompliance in chronic hemodialysis patients. Transplantation Proceedings, 21, 3985-3988.
20, Tucker, C. M., Desmond, F. F., Cohen, J. L. et al. (1991). Nurses' attitudes, nurse-patient interactions and adherence to treatment by hemodialysis patients. Psychological Reports, 68, 733-734.
21, Tucker, C. M., Mulkerne, D. J., Panides, W. C. et al. (1981). Adjustment and quality of patient-nurse interaction among hemodialysis patients. Nephrology Nurse, 3, 26-32.
22, Wertzel, H., Vollrath, P., Ritz, E. et al. (1977). Analysis of patient-nurse interaction in hemodialysis units. Journal of Psychosomatic Research, 21, 359-366.

Köszönetnyilvánítás
A szerzõ köszönettel tartozik az EuroCare Magyarország Rt. minden munkatársának és a résztvevõ betegeknek a tanulmány elkészítésében nyújtott segítségükért. Egyúttal köszönet illeti Dr. Laura L. Hayman, RN, PhD, FAAN, Dr. Gene C. Anderson, RN, PhD, FAAN, Dr. Elizabeth A. Madigan, RN, PhD, és Dr. Richard Boland, PhD hasznos közremûködését a tanulmány tervezésében és megvalósításában.

Megjegyzés:Az eredeti kérdõívek a szerzõnél megtalálhatók.

Az oktatás és képzés kutatása Siket Adrienn, fõiskolai gyakornok (Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Fõiskolai Kar Diplomás Ápoló Szak, Gyula)

A vizsgálat célja:
Arra keresni választ, hogy milyen az igény az ápolók felsõfokon történõ képzésére és hogyan reagál a magyar felsõoktatás egésze az igény kielégítésére.

Vizsgálati módszerek és minta: A felhasznált módszer részben leíró, részben összefüggés feltáró, magyarázó jellegû. DOTE Egészségügyi Fõiskolai Kar Gyulai Diplomás Ápoló Szakának hallgatói körében, személyes megkereséssel 200 db önkitöltõs kérdõívet töltettem ki, 4 nappali tagozatos illetve 1 levelezõ tagozatos évfolyammal.

Eredmények:
A minõséget egyöntetûen minden évolyam és tagozat hallgatója az elsõ helyre sorolja. Ez az érték garantálja számukra a tanulás során az oktatás hitelességét, megbízhatóságát. Az ápolók egyetemi szinten történõ képzésének szükségességét minden válaszadó helyesli.

Következtetések:
Az igény az egyetemi szintû ápolóképzésre egyre növekszik. A képzés utáni szakosodás lehetõségeit is idõszerû megteremteni. A kutatási szellem kialakításához az informatikai háttér létrehozása elengedhetetlen.

A probléma ismertetése

Az ápolás színvonalának hanyatlása és a szakmai tudásszint lemaradása szükségessé, a rendszerváltás és a reformpolitika pedig lehetõvé tette a 80-as évektõl az Európához történõ felzárkózást. Ez magába foglalja az egészségügy olyan irányú reformját, amelyben az ápolás nyugati standardjai érvényesülnek. Az alapvetõ standard a holisztikus szemlélet, amely szerint az egyént, mint egyszerit, egyedit és megismételhetetlent kell szemlélni a maga valóságában, aki állandó dinamikus kölcsönhatásban van a mikro és makro környezetével (Szombati - Szívos, 1996).

Az ápolói hivatás mûvészet és tudomány egyszerre. Az ápoló mûvészete a beteggel való kapcsolatteremtésben rejlik, ahogyan ápolja és használja azon emberi kapcsolatokat, amellyel gyógyító környezetet teremt a kliens számára. A tudomány a megértést, tudást és ismeretek alkalmazását igényli (Zrínyi, 1996). Az ápoló felhasználja a humán-, reál-, orvos- és egyéb tudományok ismereteit és technikáit. Ápolási modellekbe illesztett és ápolási folyamaton keresztül alkalmazott tevékenységével segíti az egyént egészsége megtartásában, helyreállításában, szükségleteinek kielégítésében. Ez a munkafolyamat ápolási dokumentációban kerül rögzítésre, amely egyértelmû és hozzáférhetõ a team minden tagja részére, elõsegítve az akadálytalan együttmûködést. Ezen holisztikus szemlélet bevezetéséhez szükséges volt egy új oktatási forma kialakítása, amelyben azonos hangsúlyt kap az empátiás készség fejlesztése és a pszichológiai ismeretek elsajátítása, a klinikumok mellett.

Elméleti háttér és felhasznált fogalmak

A diplomás ápolóképzés célja

Olyan ápolókat képezni, akik képesek az egészségügyi intézményekben és intézményeken kívül ápolási-gondozási feladatokat önállóan ellátni A gyógyító-ápolási feladatokat orvos irányítása mellett elvégezik, és ehhez megalapozott szakmai ismeretekkel, gyakorlattal és általános mûveltséggel is rendelkeznek. Pszichológiai, pedagógiai és klinikai ápolástani ismeretek birtokában megvalósítják az orvosok és egészségügyi szakdolgozók közötti tudatos munkamegosztást, tisztában vannak saját kompetenciájukkal. Képesek az ápolási és gondozási feladatokért viselt felelõsség vállalására. Alkalmasak ápolási csoportok vezetésére, ápolási - gondozási tevékenység oktatására, oktatási, kutatási csoportokban való részvételre. Ismernek a képesítés megszerzéséhez kapcsolódó követelményrendszerben meghatározott, szinten legalább egy, a szakterület korszerû és magas szintû mûveléséhez szükséges idegen nyelvet (Császár, 1992).

A vizsgálat célja

Kutatásom témaválasztásával arra kerestem választ, hogy milyen az igény az ápolók felsõfokon történõ képzésére és hogyan reagál a magyar felsõoktatás egésze az igény kielégítésére. Azt vizsgálni, hogy melyek azok az átalakulási folyamatok a felsõoktatásban, amelyek az ápolóképzésre a legnagyobb hatást gyakorolják (Falus, 1993).

Célom új ismeretek feltárása és pontosabbá tétele az ápolói hivatás oktatásában. Az oktatás - nevelés során a pedagógiai tevékenység eredményességének növelése. Azt kívánom megismerni és rangsorolni, hogy miért volt szükség ezen új képzésforma kialakítására és bevezetésére (Modly, 1992).

Továbbá arra keresem a választ, hogy a képzésben részt vevõ hallgatók miért választották ezt a képzési formát. A képzésben milyen oktató - nevelõ hatások érvényesülnek. Mi az elképzelésük, mit várnak a képzéstõl, hova helyeznék magukat az egészségügyi hierarchia rendszerében. Hogyan valósul meg a szemléletváltoztatás folyamata az elméleti oktatás, a pedagógiai gyakorlat és a kórházi munka során.

Hogyan kívánom ezt megvalósítani?

Az ápolói személyiség fejlesztése során érvényesülõ összefüggések és törvényszerûségek feltárásával. Az ápolás ismeretanyagának fejlesztését a nevelés tudományának felhasználásával. Ezek képezik a kutatásom tárgyát.

Hipotéziseim

1. Az eddigi oktatási rendszer nem tartott lépést az ápolás fejlõdésével. Az ápolás minõségi elmaradottsága megkövetelte a szemléletváltást, amelyet a diplomás ápoló munkája fog megváltoztatni.
2. Feltételezem, hogy egyre növekvõ az igény az ápolók felsõfokon történõ képzésére, és a magyar felsõoktatás egésze pozitívan reagál az igény kielégítésére.
3. Az ápolást fõiskolai rangúvá emelni csak az új képzési formában lehet, melyben a hallgatót erõsítõ pozitív nevelõi attitûdök érvényesülnek.
4. A szemléletváltás fõ mozgatója az, hogy a hallgatók mennyire képesek elsajátítani az oktatók által közvetített megújulást. Feltételezem, hogy a diplomás ápoló képzés curriculumában meghatározott óraszámok - a kommunikáció elméletére és gyakorlatára, valamint a személyiségfejlesztõ tréningekre és a pedagógiai ismeretekre vonatkoztatva - elegendõek lesznek a változás elindulásához.
5. A kutatási szellem kialakulása a hallgatókban függ a lehetõségektõl is. Feltételezem azt, ha lenne Internet a fõiskolán, és elérhetõ lenne a Medline és más rendszerek használata, nívósabb dolgozatokat tudnának készíteni a hallgatók, és nem lennének az esélyek kiegyenlítetlenek más fõiskolák hallgatóival szemben.
6. Az ápolóra, mint a beteg érdekvédelmi képviselõjére háruló nagy felelõsség mellett nem volt megfelelõ szaktudása, pedagógiai ismerete, nem végzett egészségnevelõ - oktató tevékenységet, így komplex feladatát csak minimálisan tudta teljesíteni.
7. A diplomás ápoló és az orvos között mellérendeltségi viszony alakul ki, amely áthidalja az ápoló és orvos közötti távolságot a team munkában, ahol az ápoló is felvállalja a partnerséget a kommunikációs ismeretek birtokában.

Vizsgálati módszerek és minta

Kutatási stratégiám
Induktív, amely részben leíró, részben összefüggés feltáró - magyarázó jellegû.

Populáció és mintavétel
Az írásbeli kikérdezésnél rétegzett mintavételi eljárást használok föl az alábbiakban. A DOTE Egészségügyi Fõiskolai Kar Gyulai Diplomás Ápoló Szakának hallgatói körében, személyes megkereséssel 200 db önkitöltõs kérdõívet töltettem ki 4 nappali tagozatos ill. 1 levelezõ tagozatos évfolyammal. A feldolgozás során 4 csoportba soroltam a válaszadókat, tagozattól és évfolyamtól függõen. A kutatás jelenlegi fázisában a négy nappali évfolyamról szeretnék átfogó képet kapni, illetve az elsõ nappali és az elsõ levelezõ évfolyam összehasonlítását elvégezni. Tényekre, véleményekre, értékekre vagyok kíváncsi. A kutatás következõ lépcsõjében kerül sor a másod és a harmad levelezõ évfolyam válaszainak összevetésére és a teljes minta elemzésére.

A vizsgálat idõpontja
1998. szeptember - november.

Válaszadási arány
A 200 db kiosztott kérdõívbõl 118 db kitöltött kérdõív érkezett vissza, a kérdõívek 59%-a, melyet az ábrázolásnál a válaszadók 100%-ának tekintünk.

A vizsgálat módszere
Az információszerzés egyéni kérdõívvel történt. A kérdõívek formailag nyitott és zárt kérdéseket tartalmaznak. Tartalmilag tényre, véleményre, ismeretre vonatkoznak. A jelen módszerrel sok adatot lehet összegyûjteni, rögzíteni, és a szubjektivitások megfogalmazására kiváló lehetõséget biztosít. A kérdõív 18db zárt és nyitott kérdést tartalmaz, amely a mellékletben található.

A visszaérkezett kérdõívek megoszlása a következõ: 106 fõ elõzetes egészségügyi tanulmánnyal rendelkezett, 16 fõ pedig gimnáziumban érettségizett.

Vizsgálatom a következõ problémakörökre terjedt ki, a hipotézisek alapján:

• oktatási rendszer, minõség és szemléletváltás kérdése;
• a képzés a fõiskolán;
• felelõsség és szaktudás;
• a diplomás ápoló helye az egészségügyi hierarchiában.

Eredmények
a, Oktatási rendszer, minõség és a szemléletváltás kérdése

1, A felsõoktatás fejlesztésének kitüntetett értékei

A minõséget egyöntetûen minden évolyam és tagozat hallgatója az elsõ helyre sorolja, (47-57% között). Ennek oka, hogy ez az érték garantálja számukra a tanulás során az oktatás hitelességét, megbízhatóságát. A második helyen jelenik meg 38%-al az esélyegyenlõség kérdése, mely napjainkban bizonytalanná válik az oktatás egészében. Ez értendõ mind az anyagiak megléte, mind a hátrányos térségekben tanuló diákok továbblépési lehetõségeinek nehézségére is. Mivel fõiskolánkon nincs alaptandíj az esélyek kiegyenlítettek. Kivételt képez az a néhány külföldrõl érkezett hallgató, akik számára ez az összeg megfizethetetlen lesz. Megemlítendõ még a szabad választás lehetõsége és az autonómia, melyek magasabb arányban feltüntetett értékek. Az autonómia kérdése intézményi szinten érdekes, melynek napjainkban is van aktualitása (Polónyi, 1998).

2. A kreditrendszer fogalmának ismerete
Igen érdekes, hogy az igennel válaszolók adók között is nagy számban fordult elõ a helytelen ismeret. Ez az elsõ nappali és levelezõ évfolyamon volt a leggyakoribb. Az elsõ levelezõ évfolyamon például a hallgatók 41%-a azt válaszolta, hogy ismeri a fogalmat, de arra a kérdésre, hogy mit ért alatta, kiderült, hogy nem tudja helyesen az igennel válaszolók 75%-a. Leggyakrabban az egészségügyi képzési rendszer regisztráció definíciójával tévesztették össze. Pedig a jövõt illetõ tervek alapján ezek az évfolyamok már ilyen rendszer alapján fognak tanulni, vizsgázni A következõ kérdésre, hogy szeretnének-e a hallgatók ilyen rendszer alapján tanulni és vizsgázni, a többség igennel válaszolt. A "miért" kérdésre pedig a jobb idõbeosztást, a többféle választási lehetõséget, a folyamatos tanulás lehetõségét írták le (Gyökér, 1998).

3. Az oktatás színvonala a fõiskolán.
Az átlag a közepes színvonal a válaszolók között. Ez a négy nappali évfolyam egyöntetû válasza. Az elsõ levelezõ évfolyam ettõl eltér, akik 75%-ban a magas színvonalat jelölték meg. Ennek indoka a munka melletti tanulás szokatlansága, idegensége lehet. A két elsõ évfolyamot összevetve 20%-os eltérés tapasztalható. A negyed évfolyam különlegessége az, hogy 6%-ban az alacsony jelzõt is választották.

4. Szemléletmód változás az oktatók nevelõ hatására
Itt az elsõ nappali tagozatos évfolyam semleges maradt, valószínûsíthetõen az idõ rövidsége miatt. A többi évfolyam hallgatói viszont pozitív változásról számoltak be. Nõ bennük az önbizalom és a segítõkészség, felelõsségteljesebben dolgoznak.

5. A professzionalizmus jelentése
A válaszadók közül meghatározásként legnagyobb részben a magas szintû, alapos tudást, a hivatásszerûen végzett ápolást és általános tevékenységet jelölték meg (Szombati - Szívos, 1996). Számottevõ azon hallgatók száma, akik nem válaszoltak a kérdésre, illetve "nem tudom" választ adtak (a második évfolyamos hallgatók 60%-a). Ez utóbbi azonban elgondolkodtató, hiszen ha nem tudja mit jelent ez a fogalom, hogyan várhatnánk el a ezek teljesítését? Ez pedig lényeges kérdés, hiszen õk lesznek a változás megvalósítói.

6. A gyakorlaton / munkában legjobban hasznosítható tantárgyak, ismeretek
Minden válaszadó az ápolástani ismereteket sorolta elsõ helyre, a második helyen több tantárgy osztozott. Az elsõ nappali évfolyamon az anatómia, elsõ levelezõn a pszichológia, a másod nappali évfolyam a sebészet és a belgyógyászat, harmad nappali évfolyam ismét a pszichológia, és negyedéven a belgyógyászat került a második helyre.

b) Képzés a fõiskolán

7. Egészségügyi elõtanulmány
Az elsõ nappali évfolyam kivétel, itt a válaszadók nagyobbik részének nincs elõtanulmánya, ez a szakközépiskolák folyamatos megszûnésével magyarázható. A többi évfolyamon a válaszadók nagyobbik része rendelkezik egészségügyi elõtanulmánnyal, a levelezõ évfolyamon ez felvételi a kritérium.

8. A diplomás ápoló szakos hallgatók jelentkezési motivációi
A megkérdezett hallgatók legnagyobb része motivációként a magasabb szakmai szint elérését jelölte meg, a tudás fontosságát, ami biztató az egészségügyi reformra nézve. Jelentõs hányadot képvisel azok száma az elsõ évfolyamon, akik csak az átjelentkezést említik meg. Azonos jelentõséggel bíró válaszok a magasabb egzisztencia elérése és az egészségügyi diploma megszerzése. A levelezõs válaszadók nagy része mindössze a munkaköri követelményt említi meg, a státusz betöltéséhez. A beteg embereken való segítés fõleg a végzõs évfolyamban gyakori.

9. A tanulmányokhoz szükséges eszközök elérhetõsége
Az iskola hallgatóinak döntõ többsége a "nem mindig", illetve a "nem" kategóriát jelölte meg a leggyakrabban. Panaszolják, hogy drágák a könyvek, nincs elég jegyzet, a demonstrációs terem felszereltsége nagyon alacsony. Fõleg a harmad és a negyedéves hallgatók, akik már ápoláskutatás tantárgy keretében kutatómunkát is végeznek, illetve TDK és szakdolgozatot készítenek, kivétel nélkül (100%!) megemlítik az Internet és a Medline hiányát, a számítástechnika terem elavultságát, a nyomtatók kevés számát, a gépek kis kapacitását. Szeretnék, ha a fénymásolás olcsóbb lenne, ha a könyvtár gyakrabban és hosszabb ideig állna rendelkezésükre. Továbbá szeretnének multimédiás nyelvoktató programok segítségével kiejtést, nyelvet gyakorolni, melyhez szintén a számítógép park korszerûsítésére lenne szükség.

10. Az ápolók egyetemi szinten történõ képzésének szükségessége
Minden válaszadó helyesli, még az elsõ levelezõ évfolyamos hallgatók 45%-a is (Mészáros, 1994). A kép is azt mutatja, hogy önálló professzióvá váláshoz ez minden diszciplína területén szükségeltetik, mivel ez a képzési forma teret adna ápolásoktatóknak, kutatóknak, vezetõknek egyaránt.

11. Az életen át tartó tanulás szükségessége az egészségügyi rendszerben
Egyöntetû az igen válasz, melynek indoka a tudomány rohamos fejlõdése, a gyógyszerek, kezelési módok korszerûsödése, és az ismeretek állandó szinten tartása. 1995-ben 5% körüli volt a 20 év feletti aktív foglalkoztatottak részvételi aránya a folyamatos és felnõttképzésben Magyarországon. A nemzetközi statisztikai adatok alapján a fejlett országokban a folyamatos és felnõttképzés 27-46 % között mozog. Megállapítható, hogy hazánkban a fejlett országoknak megfelelõ szintû folyamatos és felnõttoktatás megvalósítása olyan rendszert kíván, amely lehetõvé teszi, hogy az aktív népesség átlagosan 5-7 évente 1 éves képzésen vehessen részt. Ez a mainál legkevesebb ötször nagyobb ráfordítást igényel (Polónyi, 1998).

11. ábra - Az életen át tartó tanulás szükségessége az egészségügyi rendszerben

12. Szûkebb szakosodási lehetõség a fõiskola után
A helyeslõk körébe az elsõ és a másod évfolyam hallgatói tartoznak. A harmad és a negyed évfolyam hallgatói nagymértékben helyeslik az elképzelést (60-70%), mivel õk már több idõt töltöttek gyakorlatokon, látják a tudomány diffuzivitását, az orientáció fontosságát. A specializáció nem csak gyakorlati lehetõségként merülne fel, hanem további elméleti ismereteket is oktatna a fõiskola kiegészítõ képzésként.

c) Felelõsség és szaktudás

13. Egészségnevelõ munka végzése
Az egészségnevelés hagyományos módszereinek többsége csupán az értelmi szabályozás útját vette figyelembe (egészségügyi felvilágosítás). Az egészségnevelési módszerek hatékonyságának kulcskérdése az, hogy mennyire ismerjük a személyiségnek - mint szabályozható, ugyanakkor önszabályozó rendszernek- a mûködési törvényszerûségeit (Elekes, 1985). Az elsõ és a másod évfolyamos hallgatók nemmel válaszoltak, melynek oka, hogy a késõbbiekben fognak erre a gyakorlatban is lehetõséget kapni. Ami viszont érdekes, hogy a harmadévesek 53%-a, a negyedévesek 86%-a végzett már egészségnevelõ munkát, méghozzá pozitív eredménnyel.

14. Kitõl, és milyen elismerésre vágynak a hallgatók késõbbi munkájuk során? (14. ábra)
A válaszokból magasan kiemelkedõ módon az elismerést a hallgatók a betegektõl várják, és nem anyagi elismerésre gondolnak. Megemlítést érdemel még a munkatársaktól való szakmai elismerés, mely fõleg a levelezõs hallgatók esetében gyakori. Egyformán kis hányadban jelentkezett az erkölcsi és anyagi elismerés kérdése. Ez utóbbi igen meglepõ volt számunkra. Úgy éreztük, ez lesz az egyik legfontosabb tényezõ a hallgatók számára. Ezt "kompenzálni" látszik az, hogy többek véleménye szerint igen fontos és nagy serkentõ erõvel bír a személyes köszönetnyilvánítás úgy munkatárs, mint beteg részérõl.

Mit kell tenni az elismerés érdekében? Az elismerés érdekében a hallgatók két tevékenységi köré csoportosítják gondolataikat. A csoport, akik tudásuknak, képességeiknek megfelelõ maximális odaadással mûvelik hivatásukat. A másik vélemény szerint tanulással, minden új információval szembeni teljes nyitottsággal vívhatjuk ki az elismerésünket. Ahhoz, hogy az ápoló teljes felelõsséggel helyt álljon feladatában, megfelelõ, magas szintû szaktudásra, az új ismeretekre való nyitottságra, széles látókörre van szüksége.

14. ábra - Kitõl és milyen elismerésre vágynak a hallgatók késõbbi munkájuk során?

d) A diplomás ápoló helye az egészségügyi hierarchiában

15. Felmerülõ szereplehetõségek (15. ábra)
Az oktatás és tudomány fejlesztését, valamint az egészségnevelést és az ápolási dokumentáció készítését említik azonos hányadban. Elgondolkodtató az a tény, hogy a hallgatók nagy részének véleménye alapján a jelen helyzetben a státusz meghatározott szereppel nem bír, ami bizonytalanságot szülve a képzés népszerûségét rontja. Az elsõ évfolyamos hallgatók (nappali és levelezõ) a vezetõ, a fõnõvér szerepet jelölték meg legnagyobb arányban. A többiek a team-vezetõ szerepét látnák el leggyakrabban. Figyelemre méltó, hogy a negyed évfolyamosok körében 46% nem tudja még a szerepét, melyet az elbizonytalanodással magyarázhatunk.

15. ábra - Felmerülõ szereplehetõségek

16. Hierarchia - Konfliktus kérdése a diplomás ápolóval szemben (16. ábra)
Mivel teljesen új képzésrõl és egy új státusz megjelenésérõl van szó az egészségügyben, ezért jogosan merülnek föl a kételyek a hierarchiába való beilleszkedéssel kapcsolatban. Hipotézisemben megfogalmaztam, hogy a diplomás ápoló és az orvos között mellérendeltségi viszony alakul ki, mely a köztük levõ távolságot próbálja áthidalni. Problémát fog jelenteni a beilleszkedés, szakmai, anyagi és erkölcsi szinten. Mindezen elképzelésünket a válaszok az alábbiakban erõsítették meg.

Legtöbb hallgató számára világos, hogy a feladatkör áthidalni próbálja az orvos és az ápoló közötti távolságot. Az betöltendõ szerepükrõl hasonló vélemény alakult ki a hallgatók körében. Leginkább mûszak vagy team - vezetõ, fõnõvéri, szerepet tudnak elképzelni. Megemlítést érdemel azon válaszok száma, amelyek a "nem tudom", "fogalmam sincs" kifejezést hordozták. Feltevésem szerint ez abból adódik, hogy a státusszal járó kompetencia kérdése nem teljesen tisztázott sem a vezetõk, sem a hallgatók körében. Volt néhány egyéni elgondolás is, amely alapján a diplomás ápolót betegágy mellé helyezné, önálló körzettel rendelkezõ ápolóként foglalkoztatná. A konfliktus kérdésében egységes a vélemény, hiszen a válaszadók 92 % - a egyértelmû igennel válaszolt. A fennmaradó 8 % ezt a kérdést személyiség és szituációfüggõnek nyilvánította, de válaszában nem zárkózik el mereven a konfliktus lehetõségétõl.

Kikkel szemben várható konfliktus? Négy kategóriát alkottam a válaszok alapján. A legbõvebb halmazt a nõvérekkel szembeni konfliktus lehetõségek alkotják. Ezt követi az orvosi státusz. Néhány hallgató szerint a diploma nélküli osztályvezetõkkel szemben, ill. minden egészségügyi dolgozóval szemben várható a nézetek ütközése. Érdekes az elsõ évfolyamos hallgatók véleménye, melyben megjelent a már végzett diplomás ápolóval szembeni konfliktus is. A már részletezett probléma okait a szakmai féltékenységben, az új státusz elfogadtatásában és a diplomás ápoló gyakorlati tudásának hiányosságában látják a hallgatók. Ezek után nyilván való, hogy a konfliktusra mindannyiunknak számítani kell, fel kell készülnünk rá és azt meg kell oldanunk.

Doris Modly hitvallását szemünk elõtt tartva: "Az ápolói kompetencia az ápolási standardok teljesítésében és nem a munkaköri tevékenységek kivitelezésében jelenik meg." (Modly, 1992)

17. Az információ szerzés forrásai - a szakmai identitásról (17. ábra)
Válaszadók legnagyobb százaléka elsõdlegesen a fõiskolai elõadásokat jelöli meg forrásként. Közel egy szinten szerepelnek a folyóiratok, szakkönyvek, jegyzetek és sajnálatos, hogy vannak, akik nem tudják, honnan kellene a kellõ szaktudást elsajátítani. Ezt követi a gyakorlóterületen szerzett információhalmaz, a levelezõsök esetében az ápolási igazgatótól, a nappali tagozaton pedig a felsõbb évesektõl nyert információ is megjelenik.

Megbeszélés, következtetések / javaslatok

Azon feltételezésem, hogy egyre növekvõ az igény az ápolók felsõfokon történõ képzésére, igazolódott. A diplomás ápoló képzés curriculumában meghatározott óraszámok - a kommunikáció elméletére és gyakorlatára, valamint a személyiségfejlesztõ tréningekre és a pedagógiai ismeretekre vonatkoztatva - elegendõek lesznek a változás elindulásához. A képzés célja, hogy kialakítsa azokat az ismereteket, képességeket, készségeket, melyek elõsegítik az elméleti és gyakorlati tudás minél magasabb fokú hasznosítását. Mindemellett idõszerû lenne a képzés utáni szakosodási lehetõségeket kidolgozni, és az egyetemi szintû képzést is elindítani az ápolás oktatói, kutatói számára.

A kutatási szellem kialakulása a hallgatókban függ a lehetõségektõl is, ezért szükségesnek tartanám minden fõiskolai képzõintézményben egységesen elérhetõvé tenni a szakma információs rendszereit. Egy közös adatbázist létrehozva sikeresen részt tudnának venni az egyes régiók fõiskolái országos ápoláskutatási programokban is, emellett egymás tudományos munkáit is megismerhetnék.

Siket Adrienn vagyok, a DOTE Egészségügyi Fõiskolán dolgozom gyakornokként. Az eredményes munka érdekében szeretnék segítséget kérni a következõ kérdõív kitöltésével. Kutatásom témája: Az oktatás és az ápolóképzés vizsgálata. A kitöltés névtelen és semmilyen következménnyel nem jár.

1, Voltak - e egészségügyi elõtanulmányaid ?
o igen o nem
Ha igen, hol és milyen fokú ?
2,Miért választottad ezt a képzést ?
3,Karikázd be azt, hogy szerinted a felsõoktatás fejlesztésének kitüntetett értékei közül melyik a legfontosabb?

4, Ismered - e a creditrendszer fogalmát?
o igen o nem
(A következõ válaszadás csak igen válasz esetén szükséges.)
Ha igen mit értesz alatta?
Szeretnél - e ilyen rendszer alapján tanulni, vizsgázni?
o igen o nem
Ha igen miért?
5, Végeztél-e egészségnevelõ munkát?
o igen o nem
Ha igen, milyen eredménnyel ?
6, Véleményed szerint milyen az oktatás színvonala a Fõiskolán?
o alacsony o közepes o magas
Milyen javaslataid vannak az oktatást illetõen?
7, Oktatóid nevelõ hatása, mennyiben változtatta szemléletmódodat?
8, Elérhetõeknek érzed-e a tanulmányaidhoz szükséges eszközöket?
9, Mit jelent számodra a professzionalizmus ?
10, Szükségesnek érzed-e az ápolók egyetemi szinten történõ képzését?

11, Fontosnak érzed - e az egészségügyi képzési rendszerben az életen át tartó tanulást?
o igen o nem
12, Ha igen, miért?
Lényegesnek tartod-e a szûkebb szakosodás lehetõségét a fõiskolai képzés után?

13, Hová helyeznéd magad, mint diplomás ápolót az egészségügyi ellátó rendszerben? Mi lesz a szereped?
14, Milyen tantárgyak ismereteit hasznosítod legjobban a gyakorlaton / munkád során?
15, Az egészségügyi hierarchiába való beilleszkedéskor várható - e konfliktus a diplomás ápolóval szemben ?
o igen o nem
Ha a válaszod igen, kivel és milyen jellegûek?
16, Honnan tájékozódsz leendõ státuszodról ? Kitõl, mibõl szerzel információt a szakmai identitásodhoz ?
17, Mit jelent számodra az elismerés ? Mit teszel érte ?
18, Véleményed szerint milyen magatartásforma várható el a diplomás ápolótól konfliktus helyzetekben?
o elutasító o közömbös o probléma-megoldó o másfajta magatartás Köszönettel:               Siket Adrienn

Irodalom
1, A képesítés nélküli személyzet nem gyógyítja a gyengélkedõ egészségügyi ellátást. Nõvér 1994. 7. 6. 52-53.
2, Császár Piroska: Diplomás ápolóképzés az Európai Közösség standardjai alapján Nõvér 1992. 5. 4. 6-8.
3, Doris M. Modly: Curriculum fejlesztés Nõvér 1992. 5. 4. 3-5.
4, Earl Babbie: Survey Research Methods (Wadsworth Publishing Co., Belmont, California; A Division of Wadsworth, Inc.) Magyarul: A társadalomkutatás gyakorlata (1995). Balassi Kiadó, Budapest 61-136.
5, Elekes Attila: Egészségnevelési módszertan. (1985). Medicina Kiadó, Budapest 11-57.
6, Fábián Zoltán: A pedagógiai kutatások módszerei és logikája (Kutatásmódszertan) (1993). Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest 45-128.
7, Falus Iván: Bevezetés a pedagógiai kutatás módszereibe (1993). Keraban Kiadó Budapest 9-71.
8, Füzi István: Egészségpolitikánk aktuális kérdései (1990). In : Pécsi Orvostudományi Egyetem Évkönyve 85-94.
9, Gyökér Zsolt: Az újat vagy a régit? A kreditrendszerû oktatás néhány tapasztalata Magyar Felsõoktatás 1998. 3. 11.o
10, Mészáros Judit - Nosza Magdolna: Európai egyetemi képzés az ápolás területén Nõvér 1994. 7. 2. 48-50.
11, Polónyi István: A Közoktatás gazdasági, politikai tényezõi (jegyzetpótló segédanyag) KLTE Neveléstudományi Tanszék Debrecen 1998. 5. fejezet 8 -18.
12, Polónyi István: Az életen át tartó tanulás Magyarországon Magyar Felsõoktatás 1998.3. 35-37.
13, Szombati Zsolt - Szívos Zoltán: Az elsõ fecskék már kirepültek Nõvér 9. 6. 1996 28 -30.
14, Zrínyi Miklós: Mûvészet és tudomány viszonya az ápolásban Nõvér 1996 9. 6. 3 -7.

A Kormány 85/2000. (VI. 15.) Korm. rendelete az egyetemi szintû ápoló alapképzési szak képzési követelményeirõl

A Kormány a felsõoktatásról szóló - 1993. évi LXXX. Törvény 72.§-ának d) pontjában foglalt felhatalmazás alapján a következõket rendeli el: 1. § (1) Az ápoló szakon alapképzésben egyetemi végzettség és "egyetemi okleveles ápoló" szakképzettség szerezhetõ.
(2) Az "egyetemi okleveles ápoló" szakképzettség az egészségügyi felsõoktatás alapképzési szakjainak képesítési követelményeirõl szóló 36/1996. (III. 5.) Korm. rendeletben foglalt fõiskolai szintû diplomás ápoló szakképzettség megszerzése után kiegészítõ alapképzésben szerezhetõ meg. 2.§ Az egyetemi szintû ápoló szak képesítési követelményeit e rendelet melléklete tartalmazza. 3.§ Ez a rendelet a kihirdetését követõ 8. napon lép hatályba. Orbán Viktor s. k., miniszterelnök Melléklet a 85/2000. (VI. 15.) Korm. Rendelethez

Az egyetemi szintû ápoló alapképzési szak képesítési követelményei
1. A képzési cél
Az egyetemi szintû ápolóképzés célja olyan ápolók képzése, akik

• magas szintû szakmai és általános mûveltséggel, ennek megfelelõ emberi magatartással rendelkeznek, mely nagyfokú hivatás- és felelõsségtudattal párosul,
• a képzési idõ során elsajátított ismeretanyag, készségek, ápolói szemlélet és magatartás alapján vesznek részt 3 felsõfokú ápolói ismeretek oktatásában, az ápoláskutatásban, az ápolás közép- és felsõszintû szervezésében és irányításában, valamint az ápolásban,
• munkájuk során messzemenõen figyelembe veszik az ápolásoktatással szemben mindenkor támasztott kívánalmakat,
• feladatuk az ápolásoktatás fejlesztése, új oktatási formák kutatása és kifejlesztése,
• részt vesznek az ápolás tudományos problémáinak megoldásában, új ápolási ismeretek kutatásában,
• részt vesznek új ápolási formák kialakításában és alkalmazásában,
• figyelemmel kísérik és munkájuk során figyelembe veszik az egészségügy és a betegek/kliensek ápolással szembeni mindenkori kívánalmait, a betegek eltérõ sajátosságait, emberi jogait és méltóságát, ennek megfelelõen döntenek és cselekszenek, és
• képesek a magyar és idegen nyelvû szakirodalomban való rendszeres tájékozódásra.

Az egyetemi végzettségû ápolók az egészségügyi felsõoktatás alapképzési szakjainak képesítési követelményeirõl szóló 36/1996. (III. 5.) Korm. rendelet 1. és 3. számú mellékletében a diplomás ápolók részére elõírt ismereten és készségeken túlmenõen
a) ismerik

• a hazai egészségügyi intézményrendszer szervezeti felépítését és informatikai alapját, finanszírozási módszerét, közép- és hosszú távú célkitûzéseit és a megvalósításukkal kapcsolatos fõbb tennivalókat, ezen ismeretek elméleti és gyakorlati oktatásának módjait,
• a felsõoktatási intézményrendszer felépítését és informatikai alapjait, finanszírozási rendszerét, közép- és hosszú távú célkitûzéseit, a megvalósításukhoz kapcsolódó fõbb tennivalókat, és képesek ezek kidolgozásában való részvételre,
• a felsõoktatás különbözõ oktatási módszereit, ezek alkalmazásának lehetõségeit az ápolóképzés területén,
• az ápolásirányítás, ápolásvezetés elveit és ezek oktatásának és gyakorlati alkalmazásának kérdéseit az ápolás területén,
• a munkavédelmi elõírásokat, azok oktatásának és alkalmazásának módjait,
• a természetgyógyászat (alternatív medicina) lehetõségeit és korlátait,
• a betegek/gondozottak/kliensek jogait, és azok érvényesítésének módjait,
• az egyén és a társadalom egészségvédelmének, a betegségek megelõzésének, a diagnosztika és terápia, valamint a rehabilitáció elméleti és gyakorlati alapjait,
• a betegségeknek a lelki élettel, magatartással összefüggõ és szociális vonatkozásait,
• a népegészségtan és epidemiológia alapjait,
• a hazai egészségvédelmi szûrõvizsgálatok rendszerét és elvi alapjait;

b) képesek

• kritikusan különbséget tenni az egyes ápolási elméletek között és azokat alkotóan továbbfejleszteni,
• az ápolási modelleket a hazai sajátosságoknak megfelelõen továbbfejleszteni vagy újakat kidolgozni,
• az ápolás- és oktatáskutatás ismereteinek oktatására, ilyen kutatási programok kidolgozására, a kutatási programok végrehajtására, kutatási centrumok kialakítására és mûködtetésére,
• az ápolást (gondozást) végzõk, valamint a fõiskolai diplomás és egyetemi hallgatók elméleti és gyakorlati oktatására, a szakmai klinikai és területi gyakorlatok megszervezésére, vezetésére,
• az oktatás új formáinak és módszereinek kidolgozására és alkalmazására,
• az ápolási tevékenység elméleti-gyakorlati feladatainak meghatározására,
• az ápolás és az ápolói tevékenység széles körû (országos, területi, helyi és házi) megszervezésére, irányítására, ellenõrzésére,
• új szervezési és finanszírozási lehetõségek feltárására kutatás révén,
• az ápolás (gondozás) tárgyi eszközeinek és berendezéseinek korszerû oktatására,
• az egészség helyreállítására, rehabilitációra vonatkozó tudományos ismeretek fejlesztésére, oktatására és alkalmazására,
• tudományos elõadások tartására, vitákban való részvételre magyar és legalább egy idegen nyelven,
• az ápolói kompetenciák kidolgozásában, az egészségügyi ellátásban részt vevõ más szakterületek (orvosok, dietetikusok, védõnõk, gyógytornászok stb.) képviselõivel a kívánatos együttmûködés formáinak kialakításában való részvételre,
• tudományos fokozat megszerzése érdekében továbbképzésben való részvételre.

2. A végzettség szintje: egyetemi végzettség.

3. Az oklevélben megnevezett szakképzettség: egyetemi okleveles ápoló.

4. A képzési idõ
10 félév, 300 kredit.
Kiegészítõ alapképzésben: 3 félév, 90 kredit.
A képzési idõ magában foglalja a klinikai és területi gyakorlatot, valamint a gyakorlati órákat. Minden félév egy modul, ahol az oktatás tantárgycsoportokban történik.
Összóraszám 5200 tanóra, amibõl 2200 óra klinikai és területi gyakorlat és 3800 egyéni hallgatói tanulmányi munkaóra.
Az elméleti és gyakorlati képzés aránya: 40%: 60%.

5. A képzés fõbb tanulmányi területei és azok aránya
Általános értelmiségképzõ tárgyak (filozófia, latin nyelv, irodalom, képzõmûvészetek és zene) aránya 10%.
Alapozó modulok aránya 25%

• Társadalomtudományi modul (etika, pszichológia, kommunikáció, pedagógia, egészségnevelés, szociológia).
• Ápolástudományi modul (az egészség és az ápolás általános elvei, ápoláskutatási ismeretek, ápolásetika, ápoláslélektan, menedzsment alapismeretek).
• Alapismereti modul (sejtbiológia-biokémia-biofizika, anatómia, élet- és kórélettan, pathológia, társadalomegészségtan, közegészségtan, mikrobiológia, járványtan és általános gyógyszertan).
• A szakmodulok magukban foglalják az ápoló számára szükséges klinikai ismereteket, melyek elsajátítása szervrendszerenként integrált formában történik. A szakmodulok részét képezik az ápolók számára szükséges részletes ápoláskutatási, jogi, marketing és informatikai ismeretek. Külön modulokban kerül oktatásra az ápolás oktatásával és az ápolás irányításával kapcsolatos ismeretanyag.

6. Az ismeretek ellenõrzési rendszere
Az ismeretek ellenõrzési rendszere a tantervben elõírt - részben egymásra épülõ, részben egymástól független, részben komplex - gyakorlati jegyek megszerzésébõl, vizsgákból - kollokvium, szigorlat, komplex szigorlat, nyelvvizsga - valamennyi gyakorlat elvégzésébõl, diplomamunka elkészítésébõl, valamint záróvizsga letételébõl tevõdik össze. Az értékelés számszerû értékelés és kreditpont alapján történik.

6.1. Az alapvetõ kötelezõ szigorlati tantárgyak felsorolása és kreditértéke

Szigorlatok száma összesen: 10

6.2. A diplomamunka követelményei:

• záróvizsga letétele elõtt a hallgatónak diplomamunkát kell készíteni és azt megvédenie,
• a diplomamunka a hallgató önálló munkája, melynek elkészítésében konzulens segíti,
• a diplomamunkában a hallgatónak az ápolástudomány adott problémakörének önálló tanulmányozásával, tudományos módszerek alkalmazásával szerzett eredményeket kell összegeznie,
• a diplomamunkának tükröznie kell a hallgató lényegmegragadó képességét, könyvtárhasználatban és irodalomkutatásban való jártasságát, valamint azt, hogy adatait és következtetéseit képes tömören és szabatosan megfogalmazni.
A diplomamunka készítésének és eredményes megvédésének összes kreditértéke: 19 kredit.

6.3. A záróvizsga

6.3.1. A záróvizsgára bocsátás feltételei:

• valamennyi elõírt vizsga sikeres letétele, valamennyi elõírt gyakorlat (klinikai és területi szakmai gyakorlat) teljesítése: 300 kreditpont teljesítése,
• diplomamunka elkészítése, elfogadása és eredményes megvédése,
• C típusú középfokú állami vagy azzal egyenértékû nyelvvizsga elfogadása.

6.3.2. A záróvizsga részei:

• írásbeli vizsga,
• szóbeli vizsga,
• gyakorlati vizsga,
• szakdolgozat.

6.3.3. A záróvizsga témakörei:

• ápolástani ismeretek (általános és szakápolásian, ápoláskutatás, ápolásetika),
• medicinális ismeretek (kórképek, diagnosztika-therápia alapjai),
• pszichológiai és egészségnevelési, megelõzési ismeretek,
• népegészségtani, járványtani, közegészségtani ismeretek,
• gyakorlati ápolási feladat megoldása kórházi, illetve házi betegápolási körülmények között.

6.3.4. A záróvizsga eredményének kiszámítása:
A záróvizsgajegy a vizsgáztató bizottság által a záróvizsga írásbeli, szóbeli és gyakorlati vizsga részére adott érdemjegyek átlaga. A záróvizsga eredménye a záróvizsgajegy és a diplomamunka megvédésére adott érdemjegy egészre kerekített átlaga. Amennyiben a záróvizsga bármely részjegye elégtelen, a záróvizsgát meg kell ismételni.

7. Értelmezõ rendelkezések e szak képesítési követelményeinek alkalmazásában

7.1. E rendelet alkalmazásában a 90/1998. (V. 8.) Korm. rendelet a felsõoktatási pontrendszer (kreditrendszer) bevezetésérõl és az intézményi tanulmányi pontrendszer egységes nyilvántartásáról 12. §-a értelmezõ rendelkezéseit kell alkalmazni az alábbi kiegészítésekkel:

7.1.1. Gyakorlati képzés
Magában foglalja a gyakorlati órákat, a klinikai és területi gyakorlatokat.

7.1.2. Gyakorlati óra
Az elméleti ismeretek jobb megértésének elõsegítése és a gyakorlati készségek elsajátítása érdekében oktatási vagy demonstrációs segédeszközök használatával tanóra keretben végzett szakmai oktatás.

7.1.3. Klinikai gyakorlat
A gyakorlati készségek elsajátítása és elmélyítése érdekében fekvõbeteg-gyógyintézet valós körülményei között az elméletben elsajátított ismeretek ellenõrzött és irányított (egyetemi és klinikai/területi szakoktató) alkalmazása és gyakorlása.

7.1.4. Területi szakmai gyakorlat
A gyakorlati készségek elsajátítása és elmélyítése érdekében járóbeteg-rendelések, járóbetegszakrendelések, tanácsadók, gondozók, házi (otthoni) és közösségi ápolás valós körülményei között az elméletben elsajátított ismeretek ellenõrzött és irányított (egyetemi és klinikai/területi szakoktató) alkalmazása és gyakorlása.

Müncheni deklaráció ápolók és szülésznõk: erõ az egészség szolgálatában 2000. június 17.

Az EVSZ Második Miniszteri Konferenciája az Ápolásról és Szülésznõségrõl Európában megvitatja azokat az egyedülálló szerepeket és hozzájárulást, amelyet Európa hat millió ápolója és szülésznõje fejt ki az egészség fejlesztése és az egészségügyi ellátás nyújtása terén. Az EVSZ elsõ, bécsi miniszteri konferenciája óta eltelt több mint tíz év alatt Európa számos lépést tett az ápolók és szülésznõk helyzetének megszilárdítása és képességeik teljes körû kihasználása felé.

Mi, mint az EVSZ Európai Régiója Tagországainak a Müncheni Konferencián részt vevõ egészségügyi miniszterei:

HISSZÜK, hogy az ápolók és szülésznõk sarkalatos és egyre jelentõsebb szerepet kell hogy betöltsenek a társadalom azon erõfeszítéseiben, amelyek napjaink népegészségügyi kihívásainak a kezelését szolgálják, továbbá a magas minõségi színvonalú, hozzáférhetõ, méltányos, hatékony és érzékeny egészségügyi szolgáltatások nyújtásában, eközben biztosítva az ellátás folyamatosságát és szem elõtt tartva az emberek jogait és változó szükségleteit.

ARRA ÖSZTÖNÖZZÜK az EVSZ Európai Régiójának illetékes hatóságait, hogy fokozzák az ápolóság és szülésznõség megerõsítését szolgáló tevékenységüket, oly módon, hogy:

• lehetõvé teszik az ápolók és szülésznõk részvételét a döntéshozatalban a szakmapolitika kidolgozásának és megvalósításának valamennyi szintjén;
• foglalkoznak az akadályok kérdésével, elsõsorban a toborzási politikákkal, a nem és jogállás problémáival, továbbá az orvosi dominanciával;
• pénzügyi ösztönzõket és lehetõségeket biztosítanak a szakmai életút kiteljesítéséhez;
• javítják az alap- és a folyamatos továbbképzést, továbbá a felsõfokú ápolói és szülésznõi képzésekhez való hozzáférést,
• megteremtik a lehetõségeket az ápolóknak, szülésznõknek és orvosoknak arra, hogy együtt képezzék ki magukat egyetemi és posztgraduális szinteken, ezáltal biztosítva az együttmûködõbb és interdiszciplináris munkavégzést a jobb betegellátás érdekében;
• támogatják a kutatást és az információk terjesztését az ápolói és szülésznõi gyakorlat tudás- és bizonyíték-alapjainak a kidolgozása érdekében;
• keresik az alkalmat családközpontú közösségi ápolási és szülésznõi programok és szolgáltatások létrehozására és támogatására, ideértve - ahol az elfogadható -, a családgondozó ápolót is
• elõsegítik az ápolók és szülésznõk tevékenységeit a népegészségügy, egészségfejlesztés és közösségfejlesztés terén.

ELFOGADJUK, hogy az ápolás és szülésznõség megerõsítése iránti elkötelezettséget és az erre irányuló komoly erõfeszítéseket országainkban támogatnia kell:

• átfogó munkaerõ-tervezési stratégiák kidolgozásának, hogy biztosítható legyen a jól képzett ápolók és szülésznõk kellõ létszáma;
• a szükséges jogi és szabályozási keretek meglétének az egészségügyi rendszer valamennyi szintjén;
• annak a lehetõségnek, hogy az ápolók és szülésznõk hatékonyan és eredményesen tudjanak dolgozni képességeik legjavát nyújtva, akár független, akár egymástól függõ szakemberekként.

KÖTELEZETTSÉGET VÁLLALUNK ARRA, hogy partneri kapcsolatban dolgozunk együtt valamennyi érintett minisztériummal és testülettel, legyenek azok államiak vagy civilek, országosan, az országos szint alatt és nemzetközi szinten a jelen Deklaráció törekvéseinek a valóra váltásáért.

SZÁMÍTUNK az EVSZ Európai Területi Irodájára, hogy stratégiai útmutatással szolgáljon és segítse a Tagországokat a nemzeti és nemzetközi szervezetekkel való partneri együttmûködés koordinációs mechanizmusainak a kialakításában, az ápolás és szülésznõség megerõsítése érdekében, és

FELKÉRJÜK a Regionális Igazgatót, hogy rendszeres jelentésekben számoljon be az Európai Regionális Bizottságnak, továbbá szervezze meg a jelen Deklaráció megvalósításának monitorozását és értékelését célzó elsõ értekezletet 2002-ben.

Betegtájékoztatásról és személyközpontú ápolásról a jog és etika szemszögébõl Petrényi-Petrik Péterné, szakápoló, III. évfolyam, fõiskolai hallgató (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc)

A vizsgálat célja:
Megvizsgáltam, hogyan valósul meg a gyakorlatban a betegtájékoztatás, továbbá néhány bioetikai alapelv alkalmazása az individuális ápolás során.
Vizsgálati módszer és minta:
Az adatfelvétel kérdõíves módszerrel, egyszerû választásos kérdésekkel történt. A vizsgált személyek a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház kardiológiai osztályának betegek voltak.
Eredmények:
Az egészségi állapottal kapcsolatos õszinte tájékoztatást minden beteg igényli. A kezelési elv megválasztását igénylõk 1/3-a élhetett döntési jogával.
Következtetések:
Az elfogadható betegtájékoztatás folyamatos párbeszédet igényel a beteg és az egészségügyi személyzet között. Az ápolóknak képviselniük kell a beteg érdekeit, de a betegnek is sokkal aktívabb szerep jut.

A betegtájékoztatás már hosszú idõk óta, de különösen napjainkban az egyik legvitatottabb és legfontosabb orvosetikai kérdés. (Blasszauer, 1994) Igen sokáig élt az orvosokban az a felfogás, miszerint a betegek túlságosan tudatlanok ahhoz, hogy a betegségükkel kapcsolatos információkat fel tudják fogni és saját érdekükben dönteni tudjanak. Ma már Magyarországon is alapvetõ emberi jognak tekintendõ az egyén választási szabadsága. A beteg csak akkor tud szabadon dönteni, az alternatív lehetõségek között helyesen választani, ha ismeri a tényeket.

Az 1997. évi CLIV. tv. az egészségügyrõl rendelkezik, többek közt, a tájékoztatásról. (II. fejezet/13§: A tájékoztatáshoz való jog.)

A beteget fel kell világosítani egyéniesített formában egészségi állapotáról, a vizsgálatokról, alternatív eljárásokról, az ellátás folyamatáról, kimenetelérõl, a javasolt életmódról, döntési jogáról a vizsgálatokkal kapcsolatban. Joga van kérdezni, megismerni a vizsgálatok eredményeit, az ellátásában résztvevõ személyek nevét, képzettségét, beosztását. A tájékoztatásról lemondhat, kivéve, ha ismernie kell mások veszélyeztetése miatt a betegségét.

Az egészségügy területén is meg kellett határozni a jog által a szabályokat, azt a minimumot, melyet a társadalom összérdeke elvár mindenkitõl. Ami ezen túl van, az az erkölcs világába tartozik. A jog és erkölcs között dialektikus kapcsolat van; mindkettõ az emberi magatartás szabályozója, mégsem egyenlõ a kettõ. A jog csak ritkán teremt erkölcsöt és szokást.

1997-ben a Magyar Orvosi Kamara kiadta az Orvosetikai Statutumot (Etikai Kódexet). Ebben részletesen kitérnek a betegtájékoztatásra és a beavatkozások elõtti beleegyezésre (informed consent), utalva az ezekre vonatkozó egészségügyi törvényre.

Mivel minden ember önálló individuum és rá jellemzõen éli át betegségét, a tájékoztatás, a pszichés elõkészítések is csak akkor eredményesek, ha azok egyéniesített formában történnek. Figyelembe kell venni a beteg lelki állapotát, mûveltségét, intelligenciáját, betegségének természetét, stádiumát. Kerülni kell az idegen kifejezéseket. A beteg ismert és õszintén átérzett kívánságához kell alakítani a tájékoztatás mértékét, pl. ha beleegyezését adja a kezelésbe, de nem igényli, sõt kéri a további információk elhallgatását. (Természetesen van ez alól kivétel.) Az ehhez szükséges jó orvos-beteg, ápoló-beteg viszony feltétlenül megköveteli a bizalmat és az empátiára való képességet. A bizalom pedig kommunikációt igényel - õszinte beszélgetéseket. Az emberi autonómiát tiszteletben kell tartani: ha a beteg elutasítja a kezelést, úgy tájékoztatni kell õt a következményekrõl, mégpedig úgy, hogy az ne legyen fenyegetés, büntetés, ne kérdõjelezze meg a beteg belátóképességét, erkölcsi értékeit ne utasítsa el. (Lehet, hogy a beteg az információk birtokában a tények mérlegelése során eltérõ álláspontra jut.) Senkit sem szabad akarata ellenére kezelni.

Megvizsgáltam osztályunkon, hogyan valósul meg a betegtájékoztatás, és a vizsgálatokba történõ beleegyezés. A betegek igénylik-e a tájékoztatást és van-e lehetõségük, hogy a kezeléssel kapcsolatban dönthessenek.

Vizsgálatomat a betegek körében, kérdõíves módszer alkalmazásával végeztem. Egyszerû választásos kérdéseket tettem fel. A részvétel önkéntes alapú és névtelen volt. Harminc kérdõívet dolgoztam fel.

A betegek átlag életkora 58,1 év volt.

Kórházi felvételükre - beutalóval azonnal 66,6%, - beutaló nélkül 30%, - elõjegyzéssel 3,3%-nál került sor.

Jelenlegi kórházi felvételének okát ismerte - 56,6%, nem ismerte - 43,3%.

Jelenlegi betegségérõl a legtöbb információt kapta kezelõ orvosától 66%, - házi orvosától 6%, - több személytõl (kezelõ orvos, fõorvos, háziorvos) 16%, - ápolótól 3,3%, - szakrendelõi orvostól 6,6%.

Az egészségi állapottal kapcsolatos õszinte tájékoztatást minden beteg egyaránt igényli. A kapott tájékoztatással 93,3% volt megelégedve.

Kivizsgálása, kezelése okát, módját, menetét, mellékhatásait a betegek 93,3% ismerte.

Más kezelési lehetõséget a betegek 70%-ával ismertettek, választásra 66,6%-nak volt lehetõsége.

A vizsgálatokról tájékoztatást legtöbben a kezelõorvostól kaptak (66,6%), több személytõl (orvos, ápoló) 20%, szakápolótól 10%, a fõorvostól 3,3% kapott információt.

A betegek fele igényli a tájékoztatást azért, hogy beleszólhasson a kezelésével kapcsolatos döntésekbe.

Kezelésével kapcsolatban ki dönt? - kezelõorvos 36,6%, - fõorvos 30%, - többen együtt (orvos-beteg, vagy több orvos) 16,6%, - önmaga dönt 13,3%, - hozzátartozók döntenek 3,3%.

A kezelésbe történõ beleszólást, autonómiát igénylõk 1/3-ának volt lehetõsége dönteni kezelésével kapcsolatban.

Az elfogadható beteginformálás - a beteg állapotáról, a kezelésrõl, a vizsgálatokról - idõt, fáradtságot és folyamatos párbeszédet igényel a beteg és az egészségügyi személyzet között.

A bioetikáról
Az élet tiszteletének (Rókusfalvy, 1998) az erkölcstana, mely az emberi jogok kérdésében a legfontosabb; az élettani tudás jóra fordításának eljárásrendje. Alapelvei jótékonyság, segítés (az élet elõnyére); igazságosság (megadni mindenkinek, ami neki jár) (Naszlady, 1998). Az önállóság elvét hangsúlyozzák szemben az orvosi tekintélyére alapozó magatartással. Az ápoló tevékenysége során olyan légkört alakít ki, melyben a beteg szokásait, értékeit, lelki meggyõzõdését tiszteletben tartja. Ennek meg kell nyilvánulnia az ápolás tervezésében, végrehajtásában. Betegségek kezelése helyett a beteg embert kell segíteni egészségének, autonómiájának - amennyire csak állapota engedi - a mielõbbi visszanyerésében. A szervek betegségétõl a holisztikus megközelítésig, a feladatorientált ellátástól a tudatosan tervezett, dokumentált ápolás felé kell haladni. Sok teendõnk van még, hogy ez megvalósuljon. Elengedhetetlen, hogy az ápoló, aki kiemelkedõ szerepet játszik a beteg ellátásában, tájékozott legyen etikai kérdésekben. Szükség van olyan fórumra, ahol az erkölcsi kérdések és dilemmák megvitathatók. Az erkölcsi magatartáshoz etikai minimumnak tekintendõ még a pszichológiai felkészültség is, mely a beteg pszichés vezetését biztosítja "zökkenõk" nélkül. Az ápoló munkájának alapvetõ eleme, hogy a beteg vagy páciens érdekében, az õ megbízásából cselekszik, neki tartozik felelõsséggel. Az õ egyéni igényeihez igazítja a szükséges segítséget. Mindenkinek megadni, ami neki jár: az ápoló a lehetõ legmagasabb ápolási színvonalat tartja fenn a személyre szabott munkamenet során. Autonómia az ápolás során: túl vagyunk azon, hogy az egészségügy egyre magasabb szinten szakképzett dolgozóinak az orvosi utasításokat vakon végrehajtó szerep jusson. A gyógyítást szolgáló munkamegosztás megköveteli az orvosi utasítások végrehajtását, melyek a betegápolással összefüggnek, de olyan légkört kell teremteni, hogy érezzék az ápolók a gondjaikra bízott betegekkel szembeni elsõrendû felelõsségüket. (Ápolók Nemzetközi Tanácsa: Ápolók Kódexe is erre utal, 1973 (Blasszauer, 1995)).

Az ápolók alapvetõ feladata mindenekelõtt a beteg érdekeinek képviselete. Ez az a modell, amely nálunk is a jövõ útja lehet. Ebben a rendszerben az ápoló elsõdlegesen a beteggel szemben felelõs, és a betegnek is sokkal aktívabb szerep jut. Hosszú út vezet idáig. De ha az ápoló csupán utasítások végrehajtója és nem a beteg érdekeinek a képviselõje, akkor a betegellátásból hiányzik az emberi dimenzió, amely nélkül nincs humánus, emberközpontú egészségügyi ellátás.

Irodalom
1, Dr. Blasszauer Béla (1994). Orvosi-egészségügyi etika. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest 99-121.
2, Dr. Blasszauer Béla (1983). A betegtájékoztatás etikája. Egészségnevelés 1-2. hó, 10.o.
3, Dr. Blasszaer Béla (1995). Az orvosi etika. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 48. o.
4, Naszlady Attila (1998). Gondolatok a bioetika témakörében. Magyar Bioetikai Szemle 98/1-2, 9-13.o.
5, Rókusfalvy Pál (1998). A bioetika múltja, jelene és jövõje. Magyar Bioetikai Szemle 98/3, 6-10. o.

Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás 4. rész A költségek, költségfajták és az egészségügyi gazdasági elemzés koncepciója az egészségügyben Gulácsi László tanácsadó (ÁNTSZ Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Intézet, Nyíregyháza)

4.1 Semmi sem biztos, kivéve …
Benjamin Franklin jegyezte meg híres könyvében 1742-ben, hogy "ezen a földön semmi sem biztos, kivéve a halált és az adókat". (Franklin, 1989 és 1996) Ehhez a két mindig biztosan bekövetkezõ fátumhoz a közgazdász hozzáadott egy harmadikat: az anyagi javak szûkösségét. Begg (1987) szerint: "a társadalom központi gazdasági problémája az, hogy hogyan kezelje azt a problémát, amely az emberek gyakorlatilag végtelen igényei és azoknak a forrásoknak a szûkössége között áll fenn, amelyek segítségével ezek a javak és szolgáltatások elõállíthatók. Mivel a források mindenre nem elegendõek, ezért a legkülönbözõbb rangsorolással igyekeznek azokat a lehetõ legjobban elosztani. A tankönyvek a közgazdaságtant úgy is definiálják, mint az a diszciplína, amely az anyagi források elosztásával foglalkozik, az egymással versengõ felhasználási igények között, a gazdasági hatékonyság maximalizálása érdekében. A gazdasági hatékonyság azt jelenti, hogy maximalizáljuk az outcome-ot, amely a szûkösen rendelkezésre álló források segítségével létrehozható, valamint optimalizáljuk az outcome megoszlását a társadalom értékrendjének megfelelõen.

4.1.1 Dönteni kell, de hogyan?
Az egészségügyben a források elosztása még ellentmondásosabb, mint a gazdaság más területein, mivel a rangsorolás igen nagy számú olyan szolgáltatás között valósítandó meg, amelyek nagy része 'valami jót' eredményez azoknak az egészségügyi állapotában, akik ezeket a szolgáltatásokat igénybe veszik. A racionalizálás, ennek megfelelõen azt is jelenti, hogy a forrásallokáció megváltoztatása után maradnak olyanok, akik terápia nélkül maradnak, életüket fájdalmak, diszkomfort közepette élik, illetve meghalnak. Az egészségügyben a rangsorolás fogalmát Williams (1985) úgy fogalmazta meg, hogy: "A rangsorolás az a folyamat, amely során valakitõl (valakiktõl) megtagadják az olyan egészségügyi ellátásokat (illetve szolgáltatják ezeket), amelyekkel kapcsolatosan mindenki egyetért abban, hogy valami 'jót tesz' és amelyben mindenki részesülni szeretne". A források szûkössége miatt az egészségügyben is egyre több szó esik a rangsorolásról, amely egyben a költség-hatékonyság és a haszon-áldozat költség (az adott forrásokkal elérhetõ haszon, abban az esetben, ha az allokáció másképpen történt volna) ismeretét is jelenti.

A kérdés tehát nem az, hogy rangsorolni kell-e vagy sem - ez ugyanis elkerülhetetlen - hanem az, hogy hogyan. Ehhez jelent nélkülözhetetlen segítséget a költséganalízis és az egészségügyi közgazdasági analízis. Annak érdekében, hogy ezek a módszerek megbízhatóan segítsék a döntéseinket, pontosan meg kell határozni, hogy mit is értünk költségek alatt, kinek a szemszögébõl történik a vizsgálat, milyen gazdasági analízist végzünk, illetve hogyan interpretáljuk az eredményeket. A különbözõ módszerek ugyanis nagymértékben különbözõ - egyébként helyes - eredményre vezethetnek, amelyek megfelelõ interpretálásához feltétlenül ismernünk kell az adott módszer felépítését, lehetõségeit és korlátait.

4.2 Költség analízis (Cost analysis, CA)
A költségelemzés és a gazdasági elemzés az egészségügyben, különösen akkor, ha a költségeket az eredménnyel (élettartam és/vagy életminõség nyereség) is össze kívánjuk vetni, meglehetõsen összetett tevékenység. Sikeres végzése egyrészt megkívánja azt, hogy az egészségügy eredményét/hasznát pontosan rögzítsük - hiszen a költség önmagában nem értelmezhetõ, csak valamilyen jól definiált eredménnyel összemérve, másrészt széleskörû konszenzust kíván meg a költség oldal területén és a költség kontroll céljaival kapcsolatosan is. Amint azt az alábbiakban részletesen is kifejtjük, a költség jelentheti a teljes intézményi, osztályos, egy napra, egy beavatkozásra vagy egy HBCS-re esõ, költséget, lehet direkt és indirekt, fix vagy változó költség. Lényeges az is, hogy kinek a szemszögébõl tekintjük a költséget. Lényegesen eltérõ eredményre jutunk, ha a szolgáltató (pl. kórház), finanszírozó, az egyén vagy a társadalom szemszögébõl vizsgáljuk a kérdést. A kórházból hamarabb hazabocsátott beteg esetleg kevesebb költséget jelent a biztosítónak, azonban a társadalmi összköltség akár emelkedhet is. Fontos az alkalmazott gazdasági elemzés megfelelõ megválasztása is. Adott esetben egy beavatkozás vagy ápolási folyamat költség-hatékonyságáról teljesen más következtetésre jutunk, ha az átlagos, a marginális vagy az inkrementális költségek alapján hozzuk döntéseinket. A költségelemzés és a gazdasági elemzési koncepciók részletes ismerete mellett, tehát az alkalmazott módszerek terén széles körû konszenzusra is szükség van.

A költség analízis elkezdése elõtt több alapvetõ kérdés eldöntése szükséges:

• milyen költségek figyelembe vétele a szükséges: direkt, indirekt, és a nehezen számszerûsíthetõ költségek (pl. életminõség változás) közül,
• az egyes költség elemek milyen módon kerülnek beszámításra, különös tekintettel: a) a nem piaci elemekre (például az otthonában a hozzátartozók által ápolt beteg esetén a hozzátartozók ideje), b) az intézmény által lekötött tõke (épület, földterület), a lekötött tõke költsége és hozadéka,
• mi tekinthetõ az elõzõek alapján teljes, fix és változó költségnek,
• az átlagos, marginális vagy a haszon-áldozat költséget (opportunity cost) vegyük alapul,
• hogyan osszuk el a mûködési költségeket, hogyan diszkontáljuk a lekötött tõkét, és
• az általában hosszú idõre szóló beruházások esetén, milyen kamattal és inflációs rátával számoljunk. (részletesen lásd: Gulácsi, 1999)
Különösen nagy figyelmet kell fordítanunk a következõkre:
• a költséginformációk félrevezetõk lehetnek akkor, ha nincs pontos megállapodás abban, hogy milyen költségre, hogyan és kinek a szemszögébõl terjedjen ki a vizsgálat, és
• milyen aggregációs szinten célszerû a költség-adatokat gyûjteni és felhasználni.

4.2.1 Költségfajták

A költségek a költségfajták szerint a következõképpen csoportosíthatók: a) közvetlen költségek (direct cost); b) közvetett költségek (indirect cost); és c) nehezen kalkulálható költségek (intangible cost).

a) Közvetlen költségek (direct cost)
A 'közvetlen költségek' azok, amelyek az egészségügyi szolgáltatások folyamata során kerülnek felhasználásra. Ezen belül is célszerû megkülönböztetni:

• a közvetlen egészségügyi költségeket (direct medical cost) amelyek az egészségügyi szolgáltatások során merülnek fel, például a laboratóriumi költségek, eszközök, berendezések költségei, orvosi vizitek, a kórházi ágyak napi költségei. Eszközök, berendezések esetén a teljes életciklus költségeit kell figyelembe venni, amelyek: a bekerülési, fenntartási, munkaerõ, adminisztrációs, karbantartási, munkaerõ tréning, menedzsment, valamint a forgalomból való kivonás költségei,
• a közvetlen személyi költségek (direct personal cost) amelyeket sokszor nem vesznek figyelembe az egészségügyi költségek között, pedig oda tartoznak, ilyenek a pacienseknek az egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos utazási, szállás költségei, a gyermekek, betegek otthoni ápolásának, a lakás esetleges átalakításának költségei.
• a közvetlen, nem egészséggel kapcsolatos költségek (direct non-health related cost) amelyek nem az egészség javítását szolgálják, de közvetlen költségként jelentkeznek, ilyenek például a gyógyszerterápiát követõ maradandó egészség-károsodások miatti költségek, az ezek miatti perek és a biztosítások költségei.

b) Közvetett költségek (indirect cost)
A betegségek, és a tartós egészségkárosodással járó állapotok (pl. rokkantság) fennállása miatt jelentkezõ pótlólagos közvetett költségek nem az egészségügyi szolgáltatások fogyasztásával kapcsolatosak. A legismertebb példája ennek a munkaképtelenség idejére esõ kiesõ jövedelem. A közvetett költségek jelentõsége az egészségügyi ellátás különbözõ területein igen nagymértékben változó, vannak területek, ahol szerepe szinte elhanyagolható, míg más esetekben jelentõs költségtényezõ. Általában elmondható, hogy a közvetett költségek szerepe jelentõs lehet, ha a kívánt outcome elérése kevés idõt vesz igénybe, ha a megbetegedés következtében a beteg huzamosabb ideig távol van munkájától, illetve ha a target populáció jelentõs része az aktív korcsoportba tartozik. (Jacobs, 1997; Koopmanschap és Rutten, 1994)

c) Nehezen kalkulálható költségek (intangible cost)
A nehezen kalkulálható költségek közé azok a negatív érzések és tapasztalatok tartoznak, amelyek a pacienseket az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során érik. Ilyenek például a fájdalom, rossz közérzet, szorongás, a szolgáltatásokkal való elégedetlenség. Az ilyen jellegû költségek kalkulálása, 'forintosítása' igen nehéz, ezért sokszor ezt az outcome mérése során, az életminõség (quality of life) kalkulálásakor veszik figyelembe.

4.2.2 Költség: kinek a szemszögébõl nézve?
A költség kalkulálásának eredménye nagymértékben függ attól, hogy kinek a szemszögébõl nézzük azokat, (Drummond és Davies, 1991). Más eredményekre jutunk akkor, ha az ágazati irányítás, a szolgáltató, a finanszírozó, a társadalom, az adófizetõ vagy a beteg oldaláról vizsgáljuk a költségeket. Az egészségügyi közgazdasági irodalom jelentõs része a költségeket a kórházi menedzsment szemszögébõl vizsgálja. Könnyen belátható például, hogy a lerövidülõ kórházi ápolás, az egynapos ellátás vagy az otthoni ellátás során a szolgáltatónak és a finanszírozónak kisebbek lesznek a kórházi költségei, a gyógyszer, étkezés, fûtés, világítás stb. költségek ekkor az egyén oldalán jelentkeznek. (A nemzetközi tapasztalatok szerint a jelentõsebb költségeknek az egyénre hárítása az akut kórházi felvételek számának a növekedéséhez vezethet.)

Tekintsünk az elõbbiekre egy példát. Dirksen és mtsai. (1998) az inguinális hernia operáció során leggyakrabban használatos beavatkozások hatékonyságát és költség-hatékonyságát (musculo-aponeurotic technika, bassini operáció) hasonlították össze rct vizsgálat segítségével. A mûtéti idõ bassini operáció esetén 46 perc, laparoscopiás technikával 89 perc volt (p=0.001). Az újra munkába állásig eltelt idõ a bassinii módszerrel átlagosan 30,4 nap, laparoscopiás módszerrel 17,3 napnak bizonyult. Az egy éven belüli visszaesés aránya a bassini módszer esetén 19.5% volt a laparoscopiás esetben pedig 8%. A bassini operáció kórházi költsége 1497 gulden (1 gulden = 117 Ft) a laparoszkopiás beavatkozás kórházi költsége 2112 gulden volt. A társadalmi szempontból (visszaesés és munkába állás különbsége miatt) a bassini operáció teljes költsége (1 éven belül) 6678 gulden míg a laparoscopiás technika 5750 guldennek bizonyult. Társadalmi szempontból tehát a laparoszkópiás technika az olcsóbb.

4.3 Haszon-áldozat költség (opportunity cost), átlagos (average cost), határ vagy marginális (marginal cost) és a növekményi vagy inkrementális költség (incremental cost)
Feloszthatóak a költségek emellett a jól ismert fix és változó költségekre, valamint: a) haszon-áldozat (opportunity cost); b) átlagos (average cost) és határ (marginal cost) költségekre.

a) Haszon-áldozat költség
A haszon-áldozat költség vizsgálata során a költségeket az általuk elérhetõ haszon alapján ítéljük meg. Az opportunity cost a lehetséges döntési alternatívák közül azt a döntési esetet reprezentálja, amikor a rendelkezésre álló források elköltésével elérhetõ haszon a lehetõ legnagyobb. Nagyon egyszerû lenne ennek a költségfajtának a vizsgálata abban az esetben, ha képesek lennénk a források elköltésének valamennyi lehetséges alternatíváját felvázolni. Így meg tudnánk állapítani, hogy az adott forrásokat mely területeken célszerû elkölteni ahhoz, hogy a haszon a maximális legyen. Ez a lehetõség nem minden esetben áll fenn, sok esetben azonban az opportunity cost ismert.

Tegyük fel, hogy az adott pénzösszeg egy bizonyos területen elköltve 1 életet, míg más területen ugyanaz az összeg 100 beteg életét képes megmenteni. Ebben az esetben az opportunity cost 100 élet. Példaként említve, egy milliárd forint szûrés céljaira történõ elköltése a rendelkezésre álló tudományos eredmények alapján, PSA (prosztatarák) szûrés esetén nagy valószínûséggel egyetlen élet megmentéséhez sem járul hozzá, oszteoporózis szûrés és az azt 20-30 éven keresztül követõ hormon terápia eredményeképpen (100% compliance mellett) a csípõ-csonttörések 1-7%-a elõzhetõ meg (rossz költség-hatékonyság!), míg ugyanez az összeg esetleg sok nõ életét is megmentheti mammográfiás emlõrákszûrés eredménye-ként (Gulácsi, Kovács, Demény és mtsai., 1996; Gulácsi és Kovács 1997/1-2; Gulácsi és Kósa, 1999).

Ez a költségfajta az, ami döntés elõkészítés céljára a (az egészségügyben nagyon korlátozottan létezõ) piaci viszonyok között ténylegesen a legmegfelelõbb lenne. Hiszen ennek a költségfajtának a használatával lehet(ne) megmondani azt, hogy például egy élet (vagy életév) nyereség mennyibe kerül emlõrák, tüdõrák, közúti baleset, transzplantáció, tüdõgyulladás, vagy éppen a kerékpározás során viselendõ védõ sisak használata esetén. A haszon-áldozat költség az egészségpolitikai döntéshozás során nagyon jól felhasználható információ, azonban kalkulálása és az eredmények felhasználása függ az adott felméréstõl és a társadalom, valamint az egészségügy szereplõinek a perspektívájától, érték-rendjétõl.

b) Átlagos (average cost) és a határ vagy marginális költség (marginal cost)
Az egyik talán legfontosabb és minden bizonnyal a legizgalmasabb gazdasági koncepció a döntéshozás határhelyzetben. A marginális költségek elemzése során azt vizsgáljuk, hogy a teljes költség hogyan változik abban az esetben, ha a szolgáltatás mennyiségében igen kicsi (pl. egységnyi) változás következik be. Az elmondottak illusztrálására, példaként tételezzük fel, hogy egy adott radiológiai osztály 6000 mellkasi vizsgálatot végez évente, amelynek a költsége az egyszerûség kedvéért 8 000 000 Ft. Amennyiben még egy további felvétel elvégzése szükséges, akkor a 6 001 felvétel költsége 8 000 300 Ft. A 6001-edik mellkasi röntgen elkészítése tehát 300 Ft-ba kerül, ennyi a költsége. Látható, hogy a határ-költség azt jelenti, hogy az adott idõben meglevõ kapacitást (6000 felvétel) tekintjük alapállapotnak, és ehhez viszonyítunk mindent. Ez a költség attól függ, hogy az adott szolgáltatónak (jelen példánknál a röntgen osztálynak) kihasználatlan kapacitása van-e. Ha van kihasználatlan kapacitása, akkor a 6000 felvétel feletti 1.,2., ..., n. felvétel költsége igen alacsony, késõbb látni fogjuk, messze átlagos költség alatti. Tételezzük fel ezután, hogy a szükséges kapacitás változik és évente 6200-ra emelkedik. Elmondható-e, hogy ebben az esetben minden egyes felvétel költsége 300 Ft, azaz a 200 felvétel költsége 60 000 Ft?

Ahhoz, hogy ezt meg tudjuk válaszolni, be kell vezetni a határ (marginális) költség fogalmát.

Abban az esetben, ha a példában szereplõ röntgen osztálynak van évente 200 felvétel szabad (kihasználatlan) kapacitása, változatlan technika és személyzet mellett, akkor a 200 felvétel kapacitás növekedés alig kerül többe, mint a filmek ára, azaz, példánknál maradva, 60 000 forint. Ha azonban az évi 6000-es kapacitás volt a lehetséges maximum, akkor a szükséglet 200 felvétellel történõ növekedése esetleg csak egy komplett új egység (épület vagy épületrész, gépek és személyzet) beállításával érhetõ el. Ekkor a plusz 200 felvétel költsége tegyük fel 50 millió forint, egy plusz felvétel költsége 250 000 forint. Az átlagos költségek a marginális költségekkel szemben igen keveset mondanak, hiszen a 6000 felvétel átlagos költsége, példánkban, 1333 Ft.

Az elmondottakból következik, hogy mivel az egészségügyi szolgáltatóknak a különbözõ területeken nagymértékben eltérnek a kapacitás kihasználtsági viszonyaik, a nagymértékben különbözõ marginális költségek miatt - egy esetlegesen - a finanszírozásért folyó versenyhelyzetben igen különbözõ (verseny) árakat kalkulálhat(ná)nak. A biztosító pedig a marginális költség (plusz profit) szinten vásárolva olyan (alacsonyabb) árakat érhet el, amely a biztosítottakat vonzza. Ez a meggondolás természetesen az egészségügy minden ágára érvényes, legyen az prevenció, szûrés, terápia, diagnosztika vagy mûtét. Könnyen elképzelhetõ ennek alapján, hogy teljesen különbözõ prevenció, szûrés, terápia és beavatkozás költség-hatékony az ország különbözõ részein, esetleg az egymással szomszédos kórházakban is. A marginális költségek használatának elengedhetetlen feltétele az árak mellett a lekötött tõke (földterület, épület, felszerelés) nagyságának, az amortizációnak és legalább 10-15 év távlatában a kamat viszonyoknak az ismerete, illetve jó közelítésû becslése. (A teljesség kedvéért hozzá kell tenni azt is, hogy a marginális költségek használata mást jelent a baleseti és sürgõsségi ellátások terén, ahol kevésbé vehetõ figyelembe, illetve az elõjegyzéssel is igénybe vehetõ szolgáltatásoknál.)

Tekintsünk egy másik, ma már klasszikusnak számító példát a szûrõvizsgálatok területérõl.

Az American Cancer Society a vastagbélrák szûrésére alkalmas protokollt tett közzé 1973-ban. A javasolt protokoll hat egymást követõ széklet vérvizsgálat elvégzését javasolta a tünetmentes 40 éven felüli populáció számára, szûrõvizsgálat céljából. A vérvizsgálatokat a protokoll szerint négy napos, húsmentes, rostokban gazdag étrendnek kellett megelõznie (Leffall, 1974). A szakmai állásfoglalás szerint a vastagbélbõl eredõ krónikus vérzések kimutatásával a vastagbél rák igen jó hatásfokkal felderíthetõ, hiszen a hat vizsgálat az esetek 99.9999%-át képes kiszûrni. A vizsgálat (protokoll) során az elsõ széklet vérvizsgálat költsége egyénenként 4$, a további öt vizsgálat költsége vizsgálatonként 1$ volt. Az átlagos költség a javasolt 6 székletvizsgálat esetén 2.451 $, amely igen kedvezõnek látszott. A hat vizsgálat (guajac próba) hatékonyságát és költségeit az 4.1 táblázat mutatja (Neuhauser és Lewicki, 1975).

A hat egymást követõ guajac próba hatékonysága és költségei 10 000, 40 éven felüli paciens szûrõvizsgálata esetén

Az ismételt guajac próbán alapuló vastagbél rák szûrõvizsgálat bevezetését a második oszlopban látható (pozitív esetek, %) igen magas 'kiszûrési arány' alapján javasolták. A további elemzések alapján azonban kiderült, hogy az álpozitív esetek száma igen magas és meredeken emelkedik a szûrõvizsgálat hatszori elvégzése során (álpozitív esetek, %). Míg a szûrés kezdetén a pozitívnak jelzett esetek (vastagbél rák fennállása) 36.5079 %-a bizonyult tévesnek (vastagbél rák nem áll fenn), addig a hatodik guajac próba során kiszûrt esetek 93.4489 %-a bizonyult álpozitívnak. Ez azt jelenti, hogy száz vastagbél rák diagnózisból mindössze 6 bizonyult megalapozottnak. Az ismételt szûrésekkel az egyes lépések során a valós pozitív esetek egyre nagyobb százalékát ismerték fel, ezért a hatodik szûrés felé közeledve a rákos esetek elõfordulása (10 000 lakosra vetítve) igen nagymértékben lecsökkent. Ez a vizsgálat adott szintû specificitása mellett jelentõsen megemelte az álpozitív esetek számát, így a szûréssel elérhetõ haszon, azaz a valóban vastagbél rák megbetegedésben szenvedõ, kiszûrt betegek aránya (10 000 lakosra vetítve) nagymértékben csökkent a vizsgálat elõrehaladása során. A kiszûrt rákos betegek aránya (haszon) a vizsgálat elsõ szakaszában elérhetõ 65.9469 %-ról, a prevalencia csökkenése miatt a hatodik szakaszban 0.0003 %-ra csökkent. Azaz, 10 000 beteg esetén, a valóban rákos betegek több mint 65%-a volt kiszûrhetõ, a hatodik fázisban a még fel nem ismert esetek alacsony elõfordulási aránya (prevalencia) miatt a valóban rákos megbetegedésben szenvedõk csak 0.0003-a volt megtalálható (haszon, %). Ez a hatalmas haszon-hatékonyság csökkenés a guajac próba átlagos költségeiben természetesen nem jelentkezik (átlag költség, $), hiszen mind a hat fázisban azonosak a 10 000 vizsgálatra esõ költségek. Amennyiben azonban a 10 000 szûrésre esõ költségeket az output, a haszon egységére (egy valóban kiszûrt rákos beteg) vonatkoztatjuk, akkor a költségek óriási növekedése figyelhetõ meg (marginális költség, $). Az egy guajac próbára esõ alacsony átlag költség alapján javasolt szûrõvizsgálat marginális költsége (egy kiszûrt esetre jutó költség) a hatodik vizsgalatnál már meghaladta a 47 millió dollárt. Ezen elemzés publikálása után a szûrésre vonatkozó javaslatot visszavonták

c) Növekményi vagy inkrementális költség (incremental cost)
A megfelelõ összehasonlítás érdekében feltétlenül szükséges, hogy két vagy több egészségügyi szolgáltatás vagy program esetén, a szolgáltatások alkalmazásával elérhetõ többlethaszon (azonos outcome esetén) és többletköltség különbségét vizsgáljuk. Ez a megközelítés a növekményi vagy inkrementális költség-analízis. (4.1 ábra)

Ez a költség-analízis használható a legjobban az egészségügy valamennyi szintjén, az osztályos ápolási kérdések eldöntésétõl egészen a legfelsõbb egészségpolitikai döntések elõkészítésig. Az ábrán látható, hogy az 'A' terápia vagy beavatkozás a 'H1' hasznot, 'K1' költséggel, míg a 'B' terápia vagy beavatkozás a 'H2' hasznot 'K2' költséggel éri el. Az inkrementális elemzés során a két terápia vagy beavatkozás során elérhetõ 'H2-H1' hasznot és a 'K2-K1' költséget hasonlítjuk össze.

4. 1 ábra - Átlagos és inkrementális költségek

4.4 Az egészségügyi gazdasági elemzés
Az egészségügyi gazdasági elemzés legfontosabb módszerei közül kitérünk: a) a költség-minimalizálási analízisre, amely speciális formája a hetvenes években elterjedt b) költség-hatékonysági elemzésnek, röviden szó esik a nyolcvanas években elterjedt c) költség hasznossági elemzésrõl, illetve a hatvanas években használt és a kilencvenes években újból intenzíven kutatott d) költség-haszon elemzésre.

4.4.1 Költség-minimalizálás (Cost-minimization analysis, CMA)
Költség-minimalizálási analízis végezhetõ abban az esetben, ha az outcome, azaz a prevenció, diagnosztika, terápia vagy beavatkozás kimenetelében (outcome) nincs különbség. Ha például két különbözõ mûtéti technika alkalmazása azonos eredményre vezet, azonban: az egyik esetén a bentfekvési idõ egy nappal rövidebb, de a kezelés intenzívebb, a másik esetén a bentfekvés egy nappal hosszabb és a kezelés kissé kevésbé intenzív. A 'melyiket válasszuk?' kérdésre ilyenkor a 'kisebb költséggel járó beavatkozást' a válasz. A Költség-minimalizálási analízis a költség-hatékonysági vizsgálatok speciális formája. Gyakran elõfordul, hogy a költség-hatékonysági vizsgálatok végén derül ki, hogy valójában költség-minimalizálási elemzést végeztünk, hiszen az, hogy a két összehasonlítandó egészségügyi szolgáltatás eredménye (outcome) azonos, csak a felmérés során derül ki.

4.4.2 Költség-hatékonyság (Cost-effectiveness analysis, CEA)
Tegyük fel, hogy az élettartam meghosszabbításának az alternatíváit vizsgáljuk a vese súlyos megbetegedése esetén, és ebbõl a szempontból hasonlítjuk össze a vesedialízist a veseátültetéssel. Eben az esetben a két beavatkozás összevetése során természetes mértéket használhatunk: az élettartam meghosszabbodását, életévekben kifejezve. A vizsgált outcome (életévnyereség) azonos, a két beavatkozás azonban eltérõ eredményre vezethet, azaz különbözõ mértékben növelhetik meg az életévek számát, és a költségek is különbözõek lehetnek. Ennek megfelelõen, nem célszerû automatikusan a kevesebb költséget igénylõ megoldást választani, kivéve persze akkor, ha az olcsóbb megoldás nagyobb életév-növekedést eredményez.

A két beavatkozást akkor tudjuk megfelelõen összehasonlítani, ha kalkuláljuk a dialízis és a veseátültetés eredményeképpen elérhetõ életév nyereséget, és az egy egységnyi nyereségre, azaz életévnyereségre, esõ költséget (költség/nyert életévek száma). A költség-hatékonysági elemzések az ilyen és hasonló esetekben alkalmazhatók, amikor a költségek, egy (single) jól meghatározható, könnyen mérhetõ, széles körben használható outcome-val vethetõk össze, mint amilyen például az életévnyereség. A költség-hatékonysági vizsgálat segítségével nem csak az egy egységnyi eredmény eléréséhez szükséges költségek (költség/megnyert életévek száma), hanem az egységnyi költség felhasználásával elérhetõ eredmény (életévnyereség) is kalkulálható (megnyert életévek száma /költség). Ez abban az esetben különösen jól használható, amikor egy adott költségvetés áll rendelkezésünkre és a különbözõ programokkal elérhetõ nyereség (pl. életévnyereség) nem különbözik nagyságrendekkel.

Költség-hatékonysági elemzés minden olyan esetben végezhetõ, amikor az összehasonlítani kívánt programoknak azonos outcome-ja van (illetve van legalább egy fontos azonos outcome). A vese transzplantáció így összehasonlítható, a szívmûtétekkel, az influenza elleni vakcinációval, az otthonápolással vagy éppen a kötelezõ biztonsági öv, vagy a kerékpáros védõsisak használatával. Valamennyi esetben kifejezhetõ az egy életévnyereségre esõ költség illetve az adott költségvetés felhasználásával elérhetõ életévnyereség. A vizsgálható outcome-ok attól függenek, hogy az adott költség-hatékonysági analízist mely területen végezzük. Ennek megfelelõen a közös outcome lehet a különbözõ laboratóriumi vagy szûrõvizsgálatok esetén az egy pozitív diagnózisra esõ költség, a prevenciós programoknál (decubitus prevenció, infekciókontroll) az egy elkerült megbetegedésre esõ költség vagy akár az egy Hgmm csökkenésre esõ költség. Példaként említhetõ, hogy emlõrákszûrés esetén a különbözõ korcsoportokban az egy pozitív diagnózisra esõ költség több száz százalékos eltéréseket mutat (Gulácsi, Kovács, Demény és mtsai., 1996), hazánkban mammográfiás szûréssel egy pozitív eset kiszûrése és diagnózisa átlagosan meghaladja az 500 ezer forintot, amely az amortizáció és más tényleges költségek beszámítása esetén valószínûleg ennél az értéknél jelentõsen magasabb (Nagy, 1999, Huber, 1999).

A költség-hatékonysági vizsgálatok során két azonos kimenetellel, outcome-val (pl. élettartam növekedés), és ismert (kalkulálható) költséggel rendelkezõ folyamat hasonlítható össze. Amennyiben az adott területen csupán egy beavatkozás használatos, akkor a nulla beavatkozás az összehasonlítási alap.

A költség-hatékonyság elemzés igen jól használható módszer, a vizsgálatoknak ez a formája azonban nem terjed ki az egészségesen töltött idõtartam értékére, illetve a betegek preferenciájának az egyes ellátási formák, beavatkozások értékére gyakorolt hatására. Ezeknek a dimenzióknak a mérésére a költség-hasznosság és a költség-haszon analízis alkalmas.

A költség-hatékonysági elemzésnek azonban kérdéses aspektusai, korlátai is vannak, a legfontosabbak ezek közül a következõk:

• A CEA kevésbé használható olyan esetekben, amikor a terápia illetve beavatkozás elsõdleges célja az élet minõségének a javítása, és fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy a CEA nem alkalmas a mellékhatások elemzésére sem (Russel, Gold és mtsai., 1996).
• A költség-hatékonysági elemzések során a legnagyobb probléma az, hogy egy jól meghatározott outcome-ot használunk az összehasonlítás céljára, a valóságban azonban az outcome erõsen multi-dimenzionális. Számos fontos outcome-ot így a vizsgálatból kihagyunk.
• Doubliet és Weinstein (1986) fejtette ki, hogy a költség és a haszon (outcome) kalkulálása és mérése gyakran azért nem megfelelõ, mert a szükséges adatok nem állnak rendelkezésre.
• Gyakran nem állnak rendelkezésre a vizsgált terápia vagy beavatkozás hatásosságát és hatékonyságát alátámasztó tudományos bizonyítékok/tények, melyek hiányában költség-hatékonysági vizsgálat nem végezhetõ.
• Sokan a költség-hatékonyságot tévesen értelmezik, és költség megtakarítást értenek alatta, és más téves értelmezés is gyakori.
• Az eddigieknél is jelentõsebb probléma azonban a költség-hatékonysági vizsgálatok eredményei alapján szerkesztett ´League tables´ félreértelmezése (Gulácsi, 2000, 3.1 táblázat), sok esetben megfigyelhetõ téves interpretációja.

4.4.3 Költség-konzekvenciák analízis (Cost-consequences analysis, CCA)
A költség-hasznosság elemzés során valamennyi releváns outcome (például túlélés, életminõség változás) egy-egy önálló (single) index formában kerül kifejezésre. A CCA feltétlenül szükséges állomás a költés-hasznosság analízis (CUA) és a költség-haszon analízis (CBA) elvégzése elõtt.

4.4.4 Költség-hasznosság analízis (Cost-utility analysis, CUA)
Az analízisnek ez a formája sokban emlékeztet a költség-hatékonysági vizsgálatokra. Ebben az esetben azonban az életminõségben, illetve életminõségben és élettartamban együttesen bekövetkezett változás az azonos kimenetel, az outcome (például: QALY, DALY) egysége, amelyhez a költségeket viszonyítjuk. Az egy egységnyi outcome-ra esõ költség nagysága határozza meg azt, hogy melyik lehetõséget célszerû választanunk a lehetséges kettõ vagy több közül. Ebben az esetben is két lehetõséget hasonlítunk össze egyszerre, és döntésünk a kimenetel egységére esõ pénzösszeg nagyságától függ. Az, hogy az egyének foglalkozásuktól és más társadalmi-gazdasági és demográfiai jellemzõiktõl függõen igen eltérõen véleked(het)nek a életminõségükrõl illetve annak változásairól, sok esetben nagyon problematikussá teszi a módszer használatát. Egészen másként értékeli az ujjainak törése miatt az életminõségében bekövetkezett csökkenést a zongoramûvész, mint egy népszerû televíziós mûsorvezetõ.

4.4.5 Költség-haszon analízis (Cost-benefit analysis, CBA)
Nem minden esetben lehetséges az egészségügyi beavatkozások következményeit egyetlen közös outcome mérõszámban kifejezni, sok esetben többszörös komplex, közös nevezõre nem hozható outcome-val állunk szemben. Ilyen eset fordul elõ, például akkor, amikor mortalitás csökkentés céljából végezni kívánt hypertonia szûrési programot kívánunk összehasonlítani egy influenza elleni immunizációs programmal, amelynek célja a betegen töltött napok számának a csökkentése. Ezekben az esetekben a közös outcome hiányzik, költség-hatékonyságelemzés tehát nem végezhetõ. Az egyes programok eredményeit azonban közös nevezõre kell hozni annak érdekében, hogy összehasonlíthatóak legyenek. A közgazdasági elemzés ezen formája mind a befektetést, mind a kimenetelt (outcome) pénzben fejezi ki, így hasonlítja össze. Látszólag a legegyszerûbb összehasonlítási mód, a valóságban azonban a korrekt költség-haszonelemzés igen nehezen megvalósítható. Az eljárás számos nehézsége közül kiemelhetõ az, hogy sok esetben az emberi élet értékét is pénzben kell kifejezni.

4.5 A következõ rész
Az eddigiekben áttekintettük a tudományos alapú ápolás, a mérhetõség, az elérhetõ haszon és a költség koncepciójának alapjait. A következõ részben annak a lehetõségét vizsgáljuk, hogy hogyan alkalmazhatók ezek a meglehetõsen 'absztrakt' koncepciók a gyakorlatban. Ennek megfelelõen az 5. részben az irányelvek, protokollok, kritériumok, indikátorok, audit, peer-review és standardok állnak a középpontban.

Irodalom
1, Begg, D., Fischer, S. Es Dornbusch, R. (1987) Economics, McGraw Hill, 1987.
2, Dirksen, C.D., Ament, A.J., Beets, G.L. és mtsai (1998) Cost effectiveness of open versus laparoscopic repair for primary inguinal hernia, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 14:3 (1998), 472-482.
3, Franklin, B. (1989) Franklin Benjamin számadása életérõl, Európa Kiadó, Budapest, 1989.
4, Franklin, B.(1996) in: Jay, A. (ed) The Oxford dictionary of political quotation, Oxford University Press, 1996.
5, Gulácsi L., Kovács A., Demény B., Németh L., Vass L., (1996), Az emlõrákszûrés és -terápia. Egészségügyi technológia elemzés 2/1. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996, 34, 4, 320-333.
6, Gulácsi L., Kovács A., (1997) Költséghatékonyság: PSA szûrés, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997, 35, 4, 381-387.
7, Gulácsi, l. és Kósa, Zs. (1999) a csípõcsonttörések megelõzésére végzett csontsûrûség mérés és terápia hatékonysága, egészségügyi gazdasági szemle, 1999,37,2,154-171
8, Gulácsi L., Kovács A., A prosztataspecifikus antigén (PSA) teszt használata a prosztatarák korai felismerése céljából (Irányelvjavaslat), Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997, 35, 4, 374-380.
9, Gulács L (1999) Klinikai kiválóság; technológiaelemzés az egészségügyben, Springer, Budapest
10, Gulácsi L (2000) Outcome, rizikó és életminõség, Nõvér, 2000, 13, 3, 36-43
11, Jacobs, P. és Fassbender, K. (1997) Indirect costs in the health economics evaluation literature: a survey article, Institute of Pharmaco Economics, Working Paper 97-4.
12, Koopmanschap, M.A. és Rutten, F. (1994) The impact of indirect costs on outcomes of health care programs, Health Economics, Vol. 3;385-393, 1994.
13, Leffall l., Early diagnosis of colorectal cancer, ca 24:152-159, 1974.
14, Neuhauser D., Lewicki A., What Do We Gain from the Six Stool Guaiac?, The New England Journal of Medicine, 293:226-228, 1975.
15, Williams, A. (1985) Economics of coronary artery bypass grafting, British Medical Journal, 249, 326-329.